20xx第一季度護(hù)理不良事件總結(jié)及反饋-資料下載頁(yè)
2024-10-21 14:38本頁(yè)面
【正文】 、加強(qiáng)實(shí)習(xí)生帶教工作，實(shí)習(xí)生嚴(yán)格按照科內(nèi)培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)和后才能進(jìn)行護(hù)理操作。護(hù)理不良事件9：管道脫落2015年3月24日早4：30分，腫瘤科患者62床羅明才，住院號(hào)0015008662，患者翻身時(shí)不慎將腹腔引流管脫出，立即通知護(hù)士，對(duì)傷口消毒處理，未造成嚴(yán)重后果。定性：無(wú)后果事件原因分析：護(hù)士巡視不到位，責(zé)任心不強(qiáng)。固定方法不妥當(dāng)。健康宣教落實(shí)不到位?？剖姨幚硪庖娂罢拇胧簩?duì)當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行批評(píng)教育。嚴(yán)格交接班，密切觀察病人的病情變化。值班人員要加強(qiáng)巡視。護(hù)理不良事件10：患者燙傷2015年3月23日11時(shí)30分，骨外二科19病房一左側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者，女，35歲，術(shù)后返回病房，訴身體發(fā)冷，自行使用電暖寶包裹毛巾，貼身放置于患者臀旁，致臀部出現(xiàn)810CM皮膚發(fā)紅，210CM水泡，接班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后，立即涂擦燒傷濕潤(rùn)膏。定性：不良事件原因分析：業(yè)護(hù)士對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后知識(shí)宣教不夠。手術(shù)的護(hù)士未交待清楚，工作不仔細(xì)不經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題容易忽略，以后要引起重視?？剖姨幚硪庖娂罢拇胧夯颊郀C傷部位涂燒傷濕潤(rùn)膏。定時(shí)觀察傷面情況，必要時(shí)請(qǐng)燒傷科會(huì)診，指導(dǎo)治療。科室開會(huì)集體討論制訂規(guī)范的術(shù)后病人交接流程、交接內(nèi)容。護(hù)理不良事件11：2015年1月7日，星期日，患者男，71歲，因急肺心病入院，患者回家期間，在家衛(wèi)生間上臺(tái)階時(shí)意外跌倒。立即送醫(yī)院，經(jīng)X光拍片為粉碎性骨折，請(qǐng)骨外科會(huì)診，轉(zhuǎn)骨外科治療。定性：不良事件原因分析：病人外出時(shí)當(dāng)班工作人員已向患者及家屬告知了相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，但未引起重視?？剖姨幚硪庖娂罢拇胧嚎剖壹訌?qiáng)住院外出患者管理，做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估告知義務(wù)。反復(fù)宣教患者外出的風(fēng)險(xiǎn)，引起患者及家屬的重視。護(hù)理部綜合分析意見：本季度護(hù)理不良事件發(fā)生9例，分析發(fā)生特點(diǎn)：%的護(hù)齡在5年以內(nèi)，護(hù)理不良事件的發(fā)生原因是護(hù)士違反了操作常規(guī)和三查七對(duì)制度的占56%，意外脫管2例，燙傷1例，墜床1例。定性為不良事件的有3例，無(wú)后果事件6例。低年資護(hù)士對(duì)核心制度的掌握?qǐng)?zhí)行力度和風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估的能力欠缺，會(huì)直接影響到護(hù)理質(zhì)量及安全。核心制度執(zhí)行不到位已成為醫(yī)院不良事件的主要因素之一。護(hù)理管理者平時(shí)對(duì)低年資護(hù)理人員考核不夠。低年資護(hù)理人員工作被動(dòng)性太強(qiáng)，缺乏主動(dòng)意識(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，大部分護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)士違反了操作常規(guī)和三查七對(duì)制度。原因分析：一、個(gè)別科室沒(méi)有做到常態(tài)管理，對(duì)護(hù)理環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)質(zhì)量缺乏一定的監(jiān)督，管理力度不夠。二、在護(hù)理人員編制不足，治療任務(wù)繁重的情況下，有一些護(hù)士省略一些必要查對(duì)環(huán)節(jié)和操作規(guī)程。三、護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力參差不齊，工作缺乏主動(dòng)性，個(gè)別重病人留陪制度重視力度不夠。四、護(hù)理人員與病人及家屬溝通交流不主動(dòng)，工作缺乏責(zé)任心，服務(wù)理念滯后。五、護(hù)理人員要激勵(lì)高年資帶教老師在工作中要發(fā)揮傳、幫、帶作用，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的培訓(xùn)、考核。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)： 本季度發(fā)生的錯(cuò)輸、少輸液體及墜床、燙傷事例應(yīng)引起護(hù)理人員高度重視，任何時(shí)候不得掉以輕心。護(hù)理管理人員要切實(shí)落實(shí)核心制度的培訓(xùn)，工作中要督促落實(shí)。整改措施：一、通報(bào)全院，組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)，做到引以為戒，警鐘常鳴。二、護(hù)士長(zhǎng)要加強(qiáng)病區(qū)的管理，深入病房了解病人的護(hù)理治療情況和護(hù)士的工作情況，解決工作的難題，根據(jù)工作需要彈性合理排班，合理安排人力。三、認(rèn)真落實(shí)規(guī)章制度，加大監(jiān)督機(jī)制的力度。各科室要組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度和崗位職責(zé)。四、規(guī)范低年資護(hù)士帶教，安排工作責(zé)任心強(qiáng)，愛崗敬業(yè)高年資護(hù)士從事臨床帶教，參與臨床護(hù)理管理。五、護(hù)理管理者要將年資護(hù)士的管理、考核作為工作的重點(diǎn)。
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