【正文】 系鑒定實踐過程中，要充分考慮醫(yī)療損害后果的“多因一果”、“一因多果”及“多因多果”的情況。在多因一果的案件鑒定過程中，法醫(yī)往往無法亦沒有必要窮盡或排斥其他一切可能導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果的諸多原因，而是根據(jù)民事訴訟“證據(jù)占優(yōu)勢原則(優(yōu)勢證據(jù)原則)”進(jìn)行鑒定。注明醫(yī)療行為存在過失，有較多證據(jù)證明此過失可導(dǎo)致出現(xiàn)目前訴爭的不良后果，且二者之間存在因果關(guān)系的可能性較大即可[3]。二、醫(yī)療過失行為與不良后果之間的因果關(guān)系判定推斷醫(yī)療過失與損害后果之間是否存在因果關(guān)系，我們知道，醫(yī)療過失損害案件的因果關(guān)系問題，是法醫(yī)學(xué)鑒定中最復(fù)雜的鑒定內(nèi)容。主要它總是以多因一果形式出現(xiàn)，如患者疾病對自身健康的損害，正常醫(yī)療行為的損害，醫(yī)療過失行為的損害，三者經(jīng)常同時存在，相互作用，從臨床表現(xiàn)方面很難一一區(qū)分。因果關(guān)系的類型可分為：有因果關(guān)系(1)直接因果關(guān)系。(2)臨界型因果關(guān)系。(3)間接因果關(guān)系。無因果關(guān)系三、醫(yī)療糾紛因果關(guān)系的種類與相應(yīng)責(zé)任、參與度的劃分參與度(或相關(guān)度)是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中所發(fā)生的過失行為(包括作為的或不作為的)在患者所出現(xiàn)的損害后果(包括過失行為造成的損害以及患者本身所具有的傷病)中原因力的大小。具體可分為：直接因果關(guān)系 全部責(zé)任 參與度100%直接因果關(guān)系 主要責(zé)任 參與度75%臨界因果關(guān)系 同等責(zé)任 參與度50%間接因果關(guān)系 次要責(zé)任(誘發(fā)因素)參與度25%間接因果關(guān)系 次要責(zé)任(輔助因素)%無因果關(guān)系 無責(zé)任 參與度0%四、醫(yī)療糾紛中因果關(guān)系類型、參與度與實踐案例的應(yīng)用直接因果關(guān)系——醫(yī)療損害完全屬于醫(yī)療過失行為所致，醫(yī)療過失參與度為100%，法學(xué)上為必然因果關(guān)系，也叫直接因果關(guān)系?；颊咭虿【歪t(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果完全是由醫(yī)療過失行為所引起，與就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為之間無因果關(guān)系。[案例1]某男，2007年5月6日因患胰腺囊腫入院接受手術(shù)治療。術(shù)后24小時出現(xiàn)口渴、煩躁、面色蒼白、四肢發(fā)冷、血壓下降等休克表現(xiàn)，查體腹腔有移動性濁音等。疑胰腺囊腫手術(shù)結(jié)扎血管止血失敗而再次剖腹探查，發(fā)現(xiàn)腹腔積血約1000ml，脾臟近脾門處有破裂口長3cm，深達(dá)實質(zhì)，并有活動性出血，便實施了脾臟切除術(shù)。本中心鑒定分析認(rèn)為：被鑒定人脾臟破裂系因暴露胰腺囊腫并切除時，被強行牽拉或器械損傷所造成。醫(yī)療過失行為與脾破裂并切除有直接因果關(guān)系，與本身所患胰腺囊腫疾病無因果關(guān)系。醫(yī)療過失行為對造成患者人身損害有100%的原因力。直接因果關(guān)系——醫(yī)療損害主要是醫(yī)療過失行為所致，醫(yī)療過失參與度為75%，法學(xué)上為相當(dāng)因果關(guān)系?；颊咭虿【歪t(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果主要是由醫(yī)療過失行為所引起，而與就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為之間亦存在著一定的因果關(guān)系。[案例2]某女，29歲，既往有剖宮產(chǎn)及刮宮人流史。2008年某日因妊娠21周接受某婦幼保健院引產(chǎn)，在用藥物羊膜穿刺注射法及靜滴縮宮素、手術(shù)穿顱牽引等方法，待胎兒娩出后，又徒手取胎盤、刮宮、繼續(xù)用縮宮素等，發(fā)生產(chǎn)后大出血(約1500毫升)，出現(xiàn)失血性休克。5小時后轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)厣霞夅t(yī)院，行子宮次全切除術(shù)治療。術(shù)中見子宮下段原手術(shù)瘢痕處有四處破裂口，腹腔積血100ml，并有凝血塊?；颊哒J(rèn)為切除子宮是醫(yī)療過失造成，要求賠償。本中心鑒定分析認(rèn)為：1)引產(chǎn)方法不當(dāng)。本例為經(jīng)產(chǎn)婦，根據(jù)既往史應(yīng)預(yù)測到為瘢痕子宮，可能有胎盤植入等，引產(chǎn)中可能會發(fā)生子宮破裂或大流血，最佳方案應(yīng)選擇再次剖宮取胎終止妊娠。2)子宮破裂發(fā)生原因是由于機械性損傷(如穿顱牽引、手取胎盤、刮宮)、使用縮宮素不當(dāng)?shù)纫蛩厮隆?)子宮破裂后診斷失誤，出血不止時又違約未及時實施子宮次全切除等。綜上所述，判定婦幼保健院在對患者實施中期引產(chǎn)術(shù)及引產(chǎn)過程中存在醫(yī)療過失。醫(yī)療過失行為是子宮次全切除致殘的主要原因，構(gòu)成直接因果關(guān)系。與胎盤植入疾病也有一定的因果關(guān)系。因此，判定醫(yī)療過失行為參與度為75%。臨界型因果關(guān)系——所訴醫(yī)療損害是醫(yī)療過失行為和就診人自身體質(zhì)、所患疾病以及其他行為共同作用所致結(jié)果，且雙方的作用強度難以區(qū)分，即出現(xiàn)所謂“原因競爭”。醫(yī)療過失參與度為50%，法學(xué)上為素因競和之因果關(guān)系?；颊咭虿【歪t(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果的出現(xiàn)系患者自身所患疾病與醫(yī)療過失行為共同造成，兩者兼而有之，獨立存在則不可能造成該后果。[案例3]某男，騎自行車摔倒致左外踝嚴(yán)重粉碎性骨折，脛距關(guān)節(jié)脫位。傷后在某醫(yī)院實施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(術(shù)前沒拍X線片，術(shù)中也沒使用C臂X光機檢查)，醫(yī)生用肉眼觀察認(rèn)為對位良好。術(shù)后第6天拍X線片出現(xiàn)左脛骨下端前移，踝關(guān)節(jié)半脫位。醫(yī)生也沒及時再次手術(shù)重新復(fù)位固定，也沒告知患者詳細(xì)情況?；颊叱鲈汉笠恢辈荒苷Ｐ凶?，赴上級醫(yī)院診治，但已喪失治療時機，不能康復(fù)。如進(jìn)行治療，只能是進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，致踝關(guān)節(jié)必然形成死關(guān)節(jié)。本中心鑒定認(rèn)為：左踝關(guān)節(jié)已致殘，致殘為醫(yī)療過失行為與原損傷共同所造成，二者致殘程度無法區(qū)分主次，因此判定為臨界型，參與度各占50%。[案例4]某女，35歲，2008年8月3日赴某醫(yī)院(二級乙)就醫(yī)，被診斷為急性胃擴張，缺血性心臟病，高滲性非酮癥糖尿病昏迷，糖尿病酮癥酸中毒。經(jīng)治療效果不佳，病人出現(xiàn)昏迷，家屬拒絕用藥長達(dá)5小時，于8月4日自行轉(zhuǎn)入另家醫(yī)院(二級甲、當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院)，以I型糖尿病酮癥酸中毒，高滲性昏迷，低血容量休克而進(jìn)行治療，在出現(xiàn)肺水腫，腎功衰竭后于8月7日死亡。經(jīng)某醫(yī)科大學(xué)尸檢診斷為急性出血性壞死性白質(zhì)腦炎引起急性中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡。家屬認(rèn)為誤診誤治致死，要求醫(yī)院賠償。本中心鑒定分析認(rèn)為：1)誤診誤治存在。如在患者無糖尿病史，診斷為糖尿病無依據(jù)。二氧化碳結(jié)合力正常，血鈉首次檢測為136mmol/L為正常值，也不應(yīng)認(rèn)為是高滲。由于診斷失誤導(dǎo)致未有采取降顱壓，防治腦水腫等治療措施。其次首診醫(yī)院忽視了腦炎的早期臨床表現(xiàn)，如精神不振，表情淡漠，很快出現(xiàn)昏迷，血中白細(xì)胞顯著增高。轉(zhuǎn)入另家醫(yī)院后8小時內(nèi)出現(xiàn)體溫明顯升高、瞳孔有改變，雙下肢病理征陽性，會診確認(rèn)為是代謝性腦病，皆忽略了中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)感染存在。2)所患的急性出血性壞死性白質(zhì)腦炎是一種比較少見的非常急劇的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性疾病。死亡率高，常在數(shù)日內(nèi)死亡。生前確診往往比較困難。本病除支持治療外，尚無特殊治療。根據(jù)急性出血性壞死性腦炎的發(fā)病、臨床表現(xiàn)等特點，雖然兩家醫(yī)院存在醫(yī)療過失行為，可是根據(jù)兩家醫(yī)院級別(二級甲、二級乙)、設(shè)備、技術(shù)水平確診急性出血性壞死性白質(zhì)腦炎難度大。再結(jié)合存在人為介入因素，在治療過程曾有5個小時停止用藥。因此認(rèn)為死亡系由所患疾病、人為介入因素與兩家經(jīng)治醫(yī)院診治存在的過失共同所致，醫(yī)療過失與所患疾病、人為因素難分主次。醫(yī)療過失參與度為50%，其中首診醫(yī)院占主要因素。間接因果關(guān)系——誘發(fā)因素：所訴醫(yī)療損害主要是就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為所致，但醫(yī)療過失對損害結(jié)果的出現(xiàn)起到誘發(fā)作用。醫(yī)療過失參與度為25%，法學(xué)上為事實之因果關(guān)系?；颊咭虿【歪t(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果的出現(xiàn)主要是由于患者自身所患疾病所致，醫(yī)療過失行為則是在原有潛在疾病的基礎(chǔ)上致使其癥狀顯現(xiàn)。即疾病是內(nèi)因，是出現(xiàn)不良后果的直接原因。醫(yī)療過失是外因，為不良后果出現(xiàn)的誘發(fā)因素。[案例5]某男，因某醫(yī)院輸血后患丙型肝炎，并在該醫(yī)院近兩年時間內(nèi)用干擾素治療，24個療程(378天)內(nèi)注射188次，總量為58，000萬u。之后出現(xiàn)了糖尿病，同時合并高血壓病、心臟病、周圍神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜病變、酮癥酸中毒等。，以及心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、視網(wǎng)膜等并發(fā)癥確實存在。本中心鑒定分析認(rèn)為：糖尿病的發(fā)病原因和發(fā)病機制較為復(fù)雜。國外醫(yī)學(xué)資料報道，丙型肝炎患者可發(fā)生糖尿病。使用干擾素后可出現(xiàn)糖尿病，或致隱匿糖耐量異常誘發(fā)糖尿病。國內(nèi)醫(yī)學(xué)教科書中也有記載：病毒性肝炎肝外并發(fā)病包括糖尿病。使用干擾素的不良反應(yīng)中，也記載部分患者可出現(xiàn)糖尿病。此例為慢性病毒性丙型肝炎患者，不能排除糖尿病為其并發(fā)癥的可能。應(yīng)用干擾素治療時間長、總量大，也完全可誘發(fā)糖尿病。鑒定結(jié)論為此例可因長期應(yīng)用干擾素治療慢性病毒性丙型肝炎可誘發(fā)糖尿病，為間接因果關(guān)系，參與度為25%。間接因果關(guān)系——輔助因素：所訴醫(yī)療損害基本上是就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為所致，但醫(yī)療過失行為對損害結(jié)果的出現(xiàn)起到促進(jìn)、加重作用。%?；颊咭虿【歪t(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果的出現(xiàn)主要是由于患者自身所患疾病所致，醫(yī)療過失行為則是在原有疾病的基礎(chǔ)上致使其癥狀加重。即疾病是內(nèi)因，是出現(xiàn)不良后果的直接原因。醫(yī)療過失是外因，為不良后果出現(xiàn)的輔助因素。[案例6]某男，34歲，頭部鈍器傷伴昏迷2小時入某縣醫(yī)院，CT示左頂骨骨折，硬膜外及硬膜下血腫。經(jīng)實施去骨瓣減壓血腫清除術(shù)及注射抗生素等治療，住院治療21天發(fā)生了感染，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，診斷為硬膜外硬膜下血腫術(shù)后、顱內(nèi)感染、腦積水、肺部感染。行腦室腹腔分流術(shù)等治療?；颊哌z留右側(cè)肢體偏癱，不完全性失語，患者家屬認(rèn)為首診醫(yī)院存在醫(yī)療過失，訴至法院要求賠償。本中心鑒定認(rèn)為：首診醫(yī)院在收患者入院時為重型閉合性顱腦損傷并出現(xiàn)腦疝而處于生命垂危狀態(tài)，主要診斷明確，治療原則正確，實施手術(shù)治療方法妥當(dāng)，術(shù)后應(yīng)用了抗生素防治感染。當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)感染病情加重時及時告知家屬轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。雖然病案中病程記錄與護(hù)理記錄、CT報告單、手術(shù)記錄有不相符之處，住院期間未進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗，顱內(nèi)感染后所用抗生素非最佳選藥，存在一定程度的過錯，但與患者遺留偏癱及失語無直接因果關(guān)系，只起到了輕微的輔助作用，%。[案例7]某男，79歲，2009年2月24日因患慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫合并肺內(nèi)感染、慢性肺源性心臟病、充血性心功衰竭、心功能IV級、呼吸衰竭、肺性腦病，再次住院治療，6天后因病情無明顯好轉(zhuǎn)而出院。醫(yī)生要求出院后用帶回家的尼可剎米等藥繼續(xù)靜點，并增添了人血白蛋白10克每日1次靜點?；颊叱鲈汉笤趦纱戊o點人血白蛋白后疾病加重，出院后第9天死亡。家屬認(rèn)為應(yīng)用藥物不當(dāng)造成死亡，要求醫(yī)院賠償。本中心鑒定分析認(rèn)為：慢性肺心病患者長期處于低氧血癥狀態(tài)，促紅細(xì)胞生長素分泌增加，血中紅細(xì)胞生成增多，血粘滯性增高。同時還存在水、鈉潴留，肺毛細(xì)血管床面積減少，血管容積代償性擴大明顯受限。此時應(yīng)用人血白蛋白，因其是大分子膠體物質(zhì)，能增加血容量和維持血漿膠體滲透壓，會更進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)，致心衰、呼衰加劇。此患者無應(yīng)用適應(yīng)癥，又屬禁忌使用的范疇。加之生物制劑應(yīng)在住院和醫(yī)師指導(dǎo)下使用，不宜帶到院外使用。綜上所述，判定患者死亡主要原因是由于原患肺心病惡化而導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭死亡，屬病情發(fā)展的自然轉(zhuǎn)歸。但靜點人血白蛋白屬用藥不當(dāng)，對疾病起到一定程度促進(jìn)、加重作用，為輔助因素。%。無因果關(guān)系——所訴醫(yī)療損害完全是就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為所致，與醫(yī)療差錯無關(guān)聯(lián)或不存在醫(yī)療差錯。醫(yī)療差錯參與度為0%，法學(xué)上為無因果關(guān)系或無自然關(guān)聯(lián)?；颊咭虿【歪t(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果的出現(xiàn)完全是由于患者自身所患疾病所致，有的是疾病治療過程中出現(xiàn)的難以避免的(不可避免的)并發(fā)癥，有的是因個體差異而出現(xiàn)的，還有的為時間上的偶合現(xiàn)象。不良后果的出現(xiàn)與醫(yī)療行為(或許存在著一定的過錯)之間無因果關(guān)系。[案例8]某男兒，3歲，2008年7月13日因發(fā)熱不適到某醫(yī)院門診就醫(yī)，查體：，聽診呼吸、心律正常，印診感冒而進(jìn)行解熱與消炎治療。當(dāng)給予安痛定肌肉注射后，病兒哭鬧時出現(xiàn)呼吸困難，面部及口唇發(fā)紺，抽搐，立即進(jìn)行搶救無效死亡。家屬認(rèn)為安痛定過敏死亡，要求醫(yī)院賠償。本中心尸檢發(fā)現(xiàn)氣管近喉頭處有一被浸泡脹大的豆角粒，氣管及支氣管有少許混濁分泌物及炎性改變。鑒定分析認(rèn)為：1)家屬未提供異物吸入及劇烈咳嗽史，就醫(yī)時無典型臨床癥狀，因此，誤診難以避免。在病危窒息后醫(yī)生搶救是積極的。2)尸檢及鏡下未發(fā)現(xiàn)過敏性病理改變，如各臟器無嗜酸性白細(xì)胞浸潤等。3)血液IGE檢測值正常。根據(jù)前述三點，再結(jié)合尸檢所見，判定病兒由于注射安痛定時哭鬧，使氣管內(nèi)異物移動刺激粘膜反射性痙攣，堵塞呼吸道而窒息死亡。護(hù)士肌肉注射安痛定與死亡之間無直接因果關(guān)系。診治雖然存在一定過錯行為，但難以避免，與患兒死亡沒有關(guān)聯(lián)。醫(yī)療過失行為參與度為0%。五、醫(yī)療糾紛因果關(guān)系司法鑒定的注意事項鑒定人為了更好地完成醫(yī)療糾紛司法鑒定任務(wù)，必須不斷提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)和政治思想素養(yǎng)，必須保證知識更新與時俱進(jìn)，把握好鑒定涉及的法律原則，如遵循先例原則、緊急避險原則、過失歸類原則、公平原則、息訴原則等，且具有高尚的職業(yè)道德，只有這樣，才能發(fā)揮法醫(yī)學(xué)鑒定在醫(yī)療糾紛中的作用，才能真正保護(hù)在醫(yī)療糾紛中受損害者的利益。還要注意以下問題：(一)認(rèn)真傾聽當(dāng)事醫(yī)患雙方對事實的陳述，認(rèn)真進(jìn)行對病歷材料的確認(rèn)。(二)全面掌握有關(guān)材料(包括影像學(xué)資料)。(三)系統(tǒng)全面的檢查，包括尸體檢查和活體檢查。(四)準(zhǔn)確得出因果關(guān)系與參與度的結(jié)論，對醫(yī)療過失的認(rèn)定應(yīng)掌握“量體裁衣”的原則，聘請醫(yī)學(xué)臨床專家作為輔助鑒定人，是提高鑒定質(zhì)量和保護(hù)鑒定人的重要舉措。法醫(yī)邀請相關(guān)臨床專家共同參與鑒定，還可解決部分學(xué)者認(rèn)為法醫(yī)不具備足夠?qū)I(yè)經(jīng)驗和知識、不適合鑒定醫(yī)療糾紛的問題。(五)鑒別正常醫(yī)療行為的損害與醫(yī)療過失行為的損害。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的患者損害，不包括實施正常的醫(yī)療行為無法避免的患者肌體損傷或者功能障礙。因此，審查醫(yī)療行為的合法性對于分析醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件是極其重要的。(六)多家醫(yī)院多種因素共同造成的損害后果，要區(qū)分各種因素與損害后果的關(guān)系，辯明原因力的大小，以確定各自應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。(七)分析說明做到事實清楚，有理有據(jù)，所舉事實一定來自病歷材料和檢驗所見，理論依據(jù)要注明權(quán)威性文獻(xiàn)出處。(八)司法鑒定是科學(xué)實證活動，司法鑒定人對鑒定結(jié)論負(fù)責(zé)，經(jīng)人民法院依法通知出庭，鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭質(zhì)證。參考文獻(xiàn)[1]朱廣友主編、法醫(yī)臨床司法鑒定實務(wù)、法律出版社、2009 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