【正文】 隱患，控制接觸水平。告知如何急救，提高現(xiàn)場(chǎng)急救水平，控制毒物吸收。多發(fā)傷護(hù)理常規(guī)【概念】多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命?！九R床表現(xiàn)】傷情嚴(yán)重，病情變化快：嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷都伴有一系列的復(fù)雜全身應(yīng)激反應(yīng)。其反應(yīng)程度除與創(chuàng)傷嚴(yán)重度有關(guān)外，還受創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位和受傷時(shí)情況的影響。病死率高，嚴(yán)重多發(fā)傷可分為三個(gè)死亡高峰：(1)第1死亡高峰：在傷后數(shù)分鐘內(nèi)即刻死亡。死亡原因多為腦、腦干、高位須髓（脊髓？）的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、大動(dòng)脈撕裂傷，往往來不及救治而死亡。(2)第2死亡高峰：出現(xiàn)在傷后6—8h之內(nèi)。死因多為腦內(nèi)腦膜下及硬腦膜外血腫、血?dú)庑?、肝或脾破裂，骨盆及骨干骨折所致的血管大出血，如搶救正確，轉(zhuǎn)運(yùn)及時(shí)，上述大部分創(chuàng)傷可免于死亡，此期是創(chuàng)傷急救的黃金時(shí)段。(3)第3死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)。死亡的主要原因?yàn)閲?yán)重創(chuàng)傷后引發(fā)的重癥感染和器官功能衰竭。因此，嚴(yán)重多發(fā)傷急救要加強(qiáng)院前急救、院內(nèi)急救和重癥監(jiān)護(hù)，以降低病死率。，休克發(fā)生率高：嚴(yán)重多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，故休克發(fā)生率高，休克總發(fā)生率約為50％，胸腔（腹？）聯(lián)合傷為67％。休克發(fā)生的主要原因?yàn)槭а孕菘?，也不排除胸部?chuàng)傷、心臟壓塞、心肌挫傷、創(chuàng)傷性心肌梗死所致的心源性休克。：嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷早期低氧血癥發(fā)生率可高達(dá)90％，尤其是顱腦創(chuàng)傷、胸部創(chuàng)傷伴有休克及昏迷者，氧分壓可低至30—40mmHg的嚴(yán)重水平。所以對(duì)早期嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者，應(yīng)注意連續(xù)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲎兓闆r，以動(dòng)態(tài)觀察血液氧合狀況。：多發(fā)傷的特點(diǎn)之一是損傷部位多，多數(shù)情況下是閉合傷和開放傷同時(shí)存在；明砂傷與隱蔽性外傷同時(shí)存在；多系統(tǒng)的創(chuàng)傷同時(shí)存在等。加之大多數(shù)傷員不能訴說傷情，若分診醫(yī)師和護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，極易發(fā)生漏診?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估有無威脅生命的征象，如休克、呼吸困難、未控制的大出血。病史包括受傷機(jī)制、使用藥物史、有無昏迷等。全身系統(tǒng)地、反復(fù)地檢查，包括各項(xiàng)生理指標(biāo)、解剖損傷、臨床檢查結(jié)果及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果?！咀o(hù)理措施】（一）病情觀察密切觀察病人神志、面色、瞳孔大小及反應(yīng)并記錄。觀察呼吸、血壓、脈搏、體溫并記錄。觀察四肢活動(dòng)。觀察尿量的變化并記錄。（二）護(hù)理措施VIPC：V（ventilation）迅速建立呼吸通道，及時(shí)清除呼吸道分泌物。必要時(shí)氣管插管或氣管切開。I（infusion）恢復(fù)血容量，迅速建立兩個(gè)以上靜脈通路，及時(shí)輸液輸血，擴(kuò)充血容量即細(xì)胞外液，防止休克發(fā)生或惡化。P（pulsation）監(jiān)護(hù)心臟搏動(dòng)，維護(hù)心泵功能，心臟壓塞是破壞心泵功能的主要原因，一旦確診，立即心包穿刺或切開。若心跳驟停，立即心肺復(fù)蘇。C（control bleeding）控制出血，廣泛的創(chuàng)面滲血可以用紗布加壓包扎。若有大血管損傷，可立即用止血帶止血。（三）各器官損傷的護(hù)理措施顱腦損傷（1）顱內(nèi)血腫者，迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、配血、更衣等。（2）出現(xiàn)腦疝者，立即給予20％甘露醇注射液。（3）對(duì)于顱內(nèi)有金屬異物的不能給予拔出。胸部損傷（1）張力性氣胸者，立即用粗針頭在患側(cè)第2～3 肋間刺入排氣，針尾安一橡皮指套，在其頂部剪一小口，使之成為活瓣排氣針。（2）處理開放性氣胸者，用5～6 塊凡士林油紗封閉傷口，使之成為閉合性。（3）閉合性血?dú)庑卣?，盡快配合醫(yī)生放置胸腔閉式引流瓶。（4）有浮動(dòng)胸壁者，用大棉墊外固定該胸壁，減輕反常呼吸運(yùn)動(dòng)。（5）疑有心臟創(chuàng)傷者，給予心電監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)心臟壓塞三聯(lián)征，迅速配合醫(yī)生行劍突下心包穿刺或就地行開胸術(shù)。腹部內(nèi)臟損傷（1）配合醫(yī)生行腹腔穿刺、床旁B 超、腹部CT。（2）準(zhǔn)備剖腹探查的病人，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，如留置胃管、尿管、備皮等。（3）吸氧，保持呼吸道通暢。（4）腹部有開放型損傷者，局部做好清創(chuàng)處理，以無菌敷料覆蓋，嚴(yán)禁將脫出的內(nèi)臟還納腹腔?？捎么髩K無菌敷料覆蓋。骨與關(guān)節(jié)損傷（1）妥善處理傷口，包括迅速止血和包扎。（2）妥善固定骨折，減輕疼痛，防止再損傷，固定妥當(dāng)再搬運(yùn)。（3）術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮，配血等。（4）留置尿管，對(duì)于骨盆骨折病人，應(yīng)先留置尿管檢查尿液，優(yōu)先處理并發(fā)癥。【健康指導(dǎo)】顱底骨折者，出現(xiàn)腦脊液耳漏、鼻漏，不能用棉球堵塞。胸部損傷者，說明吸氧、胸腔閉式引流、心包穿刺的注意事項(xiàng)。血壓穩(wěn)定者取半臥位，有利于呼吸，有利于引流，減輕疼痛。指導(dǎo)病人腹式呼吸或深呼吸，可緩解疼痛，減輕呼吸困難。腹部損傷者，告知插胃管、尿管的意義。解釋手術(shù)治療的必要性，解除恐懼心理，加強(qiáng)與病人的溝通，講解禁食水的意義。肢體骨折者，治療前患肢禁止活動(dòng)，以免引起再損傷，安慰病人，講解石膏固定后的護(hù)理知識(shí)。強(qiáng)酸強(qiáng)堿中毒護(hù)理常規(guī)【概念】因強(qiáng)酸強(qiáng)堿經(jīng)口服、皮膚、吸入等引起中毒?！九R床表現(xiàn)】皮膚接觸：皮膚及眼燒傷，局部表現(xiàn)灼痛、充血、水腫、糜爛等。消化道燒傷：食道、胃有強(qiáng)烈的燒灼痛吸入性中毒:反射性的聲門痙攣而致呼吸停止?！驹u(píng)估】強(qiáng)酸強(qiáng)堿接觸、吸入、誤服史。局部腐蝕傷口。全身中毒的臨床表現(xiàn)?！咀o(hù)理措施】(一)病情觀察密切觀察生命體征變化并記錄。觀察嘔吐物的性質(zhì)，大便顏色、腹痛變化、尿量等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃穿孔、腎衰竭等并發(fā)癥。(二)護(hù)理措施強(qiáng)酸強(qiáng)堿吸入性中毒者：立即轉(zhuǎn)移至空氣新鮮流通處，并注意搶救者的自我防護(hù)，如戴口罩、手套、穿靴子或戴腳套等。皮膚及眼燒傷（1）強(qiáng)酸所致的皮膚及眼燒傷者，立即用大量清水徹底沖洗創(chuàng)面及眼內(nèi)至少20min。待脫去污染的衣服后，再用清水或4％碳酸氫鈉溶液沖洗、以中和與濕敷。在徹底沖洗皮膚后，燒傷創(chuàng)面可用無菌或潔凈的三角巾、床單、被罩、衣服等包扎。眼內(nèi)徹底沖洗后，可應(yīng)用氫化可的松或氯霉素眼藥膏或眼藥水滴眼，并包扎雙眼。（2）強(qiáng)堿所致皮膚及眼燒傷者，立即用大量清水徹底沖洗創(chuàng)面及眼內(nèi)，直到皂樣物質(zhì)消失為止。皮膚創(chuàng)面徹底沖洗后，可用食醋或2％醋酸沖洗或濕敷，然后包扎。眼內(nèi)徹底沖洗后（禁用酸性液體沖洗），可用氯霉素等抗生素眼藥膏或眼藥水，然后包扎雙眼。消化道燒傷（1）強(qiáng)酸所致消化道燒傷者，立即口服牛奶、蛋清、豆?jié){、食用植物油等，每次200ml；％氧化鎂溶液或氫氧化鋁凝膠100ml，以保護(hù)胃黏膜。嚴(yán)禁催吐或洗胃，以免消化道穿孔；嚴(yán)禁口服碳酸氫鈉，以免因產(chǎn)生二氧化碳而導(dǎo)致消化道穿孔。（2）強(qiáng)堿所致消化道燒傷者，應(yīng)立即口服食醋、檸檬汁、1%醋酸等，亦可口服牛奶、蛋清、食用植物油等，每次200ml，以保護(hù)胃黏膜。嚴(yán)禁催吐或洗胃，以免發(fā)生消化道穿孔。保持呼吸道通暢：喉頭水腫或痙攣時(shí)，立即氣管插管。開放靜脈通道：遵醫(yī)囑給予解痙、保肝、抗感染治療?！窘】抵笇?dǎo)】改革完善生產(chǎn)工藝，減少腐蝕劑跑、漏、冒的現(xiàn)象。加強(qiáng)宣傳，遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。一旦出現(xiàn)事故，應(yīng)徹底沖洗。有機(jī)磷中毒護(hù)理常規(guī)【概念】指有機(jī)磷殺蟲劑造成的人體中毒反應(yīng)?！九R床特點(diǎn)】毒蕈堿樣癥狀：出現(xiàn)最早，主要表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。如惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸困難、支氣管分泌物增多嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。煙堿樣癥狀：如骨骼肌興奮出現(xiàn)肌纖維震顫。常由小肌群開始。如眼臉、顏面、舌肌等，逐漸發(fā)展肌肉跳動(dòng)，牙關(guān)緊閉，頸項(xiàng)強(qiáng)直，全身抽搐等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：主要表現(xiàn)頭痛、頭昏、乏力、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐等。嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫，或因呼吸衰竭而死亡。按病情可分輕、中、重三級(jí)。輕度中毒：有頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、流涎、多汗、視力模糊、瞳孔縮小。血膽堿酯酶活力為70%—50%。中度中毒：除上述癥狀加重外，有肌束顫動(dòng)，瞳孔明顯縮小，輕度呼吸困難，腹痛腹瀉，步態(tài)蹣跚，輕度意識(shí)障礙。血膽堿酯酶活力為50%—30%。重度中毒：除上述癥狀外，瞳孔極度縮小，呼吸極度困難，昏迷,呼吸麻痹。血膽堿酯酶活力為30%以下?！咀o(hù)理評(píng)估】詳細(xì)詢問病人及陪同人員，明確毒物的種類、劑量，中毒的途徑、時(shí)間及有無嘔吐。生命體征、神志。評(píng)估臨床癥狀并進(jìn)行中毒分度，有機(jī)磷中毒病人口腔、呼出氣、嘔吐物及體表有蒜臭味，瞳孔針尖樣大小，大汗淋漓，腺體分泌物增多，有肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等中毒表現(xiàn)。測(cè)定血液膽堿酯酶活性?！咀o(hù)理措施】（一）病情觀察密切觀察病人生命體征、瞳孔及意識(shí)的變化，特別是呼吸的變化。必要時(shí)查血?dú)夥治?。洗胃時(shí)觀察洗胃液以及病人情況，有無出血、穿孔癥狀。觀察阿托品化的表現(xiàn)，注意與阿托品中毒的鑒別。阿托品化的臨床表現(xiàn)有：瞳孔較前散大，口干，皮膚干燥，顏面潮紅，肺部濕啰音消失及心率加快。如病人出現(xiàn)神志恍惚、高熱，呼吸加快，煩躁不安，譫妄等，提示阿托品過量。膽堿酯酶活力的觀察觀察有無遲發(fā)毒性反應(yīng)，急性有機(jī)磷中毒可反跳，病人可出現(xiàn)心律失常、呼吸衰竭，導(dǎo)致病人突然死亡，因此，要延長觀察時(shí)間。心理活動(dòng)的觀察與護(hù)理，有機(jī)磷中毒的一個(gè)重要原因是病人服毒自殺，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)服毒原因給予安慰，讓家屬陪伴，不歧視病人，為病人保密。以上觀察內(nèi)容均要有記錄。(二)護(hù)理措施維持病人呼吸循環(huán)功能是首要措施。當(dāng)病人出現(xiàn)發(fā)紺或者呼吸停止，立即給予吸氧或進(jìn)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。循環(huán)衰竭時(shí)，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。同時(shí)開放靜脈通道，便于搶救。清除未吸收毒物，將病人撤離有毒環(huán)境，脫去污染衣物，用清水、肥皂水或者2%的碳酸氫鈉溶液徹底清洗污染皮膚、毛發(fā)、指趾甲。禁用熱水或乙醇，以免加速毒物吸收?？诜卸菊?，立即給予有效的洗胃，以清除胃中毒物。常用洗胃液有清水、生理鹽水、碳酸氫鈉（敵百蟲中毒禁用）、高錳酸鉀（樂果中毒禁用）。應(yīng)用特效解毒藥，確診后立即給予足夠的膽堿酯酶復(fù)活劑和抗膽堿能藥。臨床常用的膽堿酯酶復(fù)活藥有碘解磷定、氯解磷定。阿托品為抗膽堿能藥，是解救中毒的關(guān)鍵藥物?！窘】抵笇?dǎo)】據(jù)病人精神狀態(tài)改變過程及年齡因素決定病人的安全需要，如使用保護(hù)性約束、加床檔以防病人受傷，并向家屬解釋約束的必要性。對(duì)清醒而有自殺企圖的病人應(yīng)專人看護(hù)，并得到家屬的配合。告誡家屬及病人在家中的農(nóng)藥容器上貼上明確的標(biāo)記并存放于安全處，以防再次誤服。一氧化碳中毒護(hù)理常規(guī) 【概念】一氧化碳為無色、無味、無刺激的氣體，吸入人體后與血紅蛋白結(jié)合形成穩(wěn)定的碳氧血紅蛋白（COHb），使血紅蛋白失去攜氧能力，導(dǎo)致組織缺氧?！九R床表現(xiàn)】中毒程度與血液中COHb含量有關(guān)。病人有劇烈的頭痛、頭暈、乏力、耳鳴、惡心、嘔吐、嗜睡、神志不清、煩躁、譫妄、昏迷等。各種反射消失，可呈去大腦皮質(zhì)狀態(tài)。急性一氧化碳中毒病人在意識(shí)障礙恢復(fù)后，經(jīng)過2~60d的“假愈期”，可出現(xiàn)癡呆、譫妄。震顫麻痹綜合征；偏癱、病理反射陽性、大小便失禁等；失語、失明等表現(xiàn)。：面色潮紅、皮膚黏膜呈櫻桃紅色、肢體受壓部位可出現(xiàn)水皰?！咀o(hù)理評(píng)估】一般情況，神志狀況、生命體征、皮膚黏膜、瞳孔。詢問室內(nèi)情況及同室其他人情況。對(duì)有意識(shí)障礙病人，應(yīng)詢問陪同人員發(fā)生時(shí)間、當(dāng)?shù)厍闆r以及身邊有無其他異常情況等。【護(hù)理措施】(一)病情觀察觀察意識(shí)的變化，并每30～60imn記錄1次。觀察高壓氧倉治療后病情的改變情況。觀察患者呼吸的情況并記錄。(二)護(hù)理措施迅速將病人移至通風(fēng)處，松領(lǐng)口注意保暖。立即吸氧，必要時(shí)行氣管插管，加壓給氧保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物、嘔吐物。開放靜脈通道，根據(jù)病情給藥、脫水、降壓、激素、呼吸興奮藥等。有尿潴留時(shí)，給予導(dǎo)尿留置尿管，記錄尿量。嚴(yán)密觀察神志、呼吸、脈搏、瞳孔變化及皮膚濕度及顏色，四肢肌張力以及昏迷程度，記特護(hù)記錄。患者重度缺氧、煩躁不安或驚厥時(shí)，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥或氯丙嗪等鎮(zhèn)靜藥物，必要時(shí)加床檔防止墜床。如出現(xiàn)呼吸心搏停止，可按猝死搶救?；杳曰颊咭⒁忸A(yù)防合并癥的發(fā)生，尤其要預(yù)防肺部繼發(fā)感染，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂及防治肺水腫、壓瘡等。經(jīng)急救處理后，病人可入高壓氧倉治療。輔助檢查有抽血生化全項(xiàng)、血?dú)?。【健康指?dǎo)】正確使用燃?xì)庠O(shè)備，注意煙氣通道的暢通。對(duì)各種燃?xì)庠O(shè)備，嚴(yán)格依照使用說明進(jìn)行使用，出現(xiàn)癥狀及時(shí)就診。過敏反應(yīng)護(hù)理常規(guī)【概念】過敏反映是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥候群?！九R床表現(xiàn)】皮膚黏膜表現(xiàn)：往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢、繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、聲音嘶啞、進(jìn)而影響呼吸。呼吸道阻塞癥狀：是本病最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，病人可出現(xiàn)喉頭阻塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、發(fā)紺、最終因窒息而死亡。循環(huán)衰竭表現(xiàn)：病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為濕冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，進(jìn)而脈搏消失，血壓測(cè)不出，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原動(dòng)脈硬化的病人可并發(fā)心肌梗死。意識(shí)方面的改變：往往首先表現(xiàn)為恐懼感、煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧的腦水腫加劇，可發(fā)生意識(shí)障礙或完全喪失；還可發(fā)生抽搐、肢體強(qiáng)直等。其他癥狀較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。嚴(yán)重的過敏反映為過敏性休克,有兩大特點(diǎn)：一個(gè)是有休克表現(xiàn)，及血壓急劇下降到 (80/50mmHg)以下，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則嗜睡，重則昏迷；第二，是在休克出現(xiàn)之前或同時(shí),有上述表現(xiàn)?！咀o(hù)理評(píng)估】詢問患者有無藥物過敏史。此次發(fā)病前是否接觸過過敏物質(zhì)。一般情況，如生命體征、神志、皮膚情況?！咀o(hù)理措施】(一)病情觀察觀察患者意識(shí)的變化。觀察生命體征的變化。皮膚的變化。(二)護(hù)理措施立即停止接觸可疑藥物或食物，保持氣道通暢，平臥、保暖、吸氧。心電血壓監(jiān)測(cè)。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。補(bǔ)