【正文】 【健康指導】。，以促進血液循環(huán)和感覺恢復。給予肢體按摩和被動活動，保暖時防止燙傷。3．教給照顧者協(xié)助病人日常生活活動，以減少能量消耗。把常用的生活用品放在病人容易拿到的位臵。，鼓勵家屬給病人心理安慰，傾聽病人表達自己的感受。【護理評價】。，降低并發(fā)癥的發(fā)生。二、毒蕈中毒【主要護理問題】 、自傷危險 【護理措施】、防止繼續(xù)吸收。，注意觀察各種中毒癥狀，采取相應的措施，觀察藥物的反應。，加強基礎(chǔ)護理，防止并發(fā)癥。，必要時進行保護性約束。，便于巡視病人。給予關(guān)心體貼病人，注意安全防范，了解患者的心理需要及心理狀況，囑家屬守護好，以防發(fā)生意外?！窘】抵笇А?。，應臥床休息。，出汗后及時更換衣服，注意保暖。【護理評價】。三、一氧化碳中毒【主要護理問題】：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐 【護理措施】，注意保持呼吸道通暢，防止舌后墜，給予高濃度氧氣吸入，必要時行高壓氧治療。，保持環(huán)境安靜。注意保暖，防止自傷和墜傷。，注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及皮膚肢體受壓部位損害情況，如癡呆性木僵、癲癇、失語、肢癱、皮膚水泡等。，注意液體滴速，防止腦水腫、肺水腫及水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。【健康指導】。，保證有效供養(yǎng)，減輕中毒癥狀。，保證足夠睡眠。，避免堅硬食物?！咀o理評價】。、肺水腫及水電質(zhì)紊亂等并發(fā)癥緩解或消失。四、有機磷農(nóng)藥中毒【主要護理問題】 【護理措施】 口服中毒者予以洗胃機徹底洗胃，必要時要保留胃管。皮膚接觸中毒者，脫去染毒衣物，用肥皂水或1%～5%蘇打水沖洗皮膚。，注意保暖，防止受涼。，定時翻身、拍背，及時清除口腔及呼吸道分泌物，必要時吸痰。準備好氣管插管、呼吸機等搶救物品。、瞳孔及生命體征變化。準確記錄出入量。、煩躁不安者，遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，并加強保護措施，防止外傷和墜床。安慰、體貼病人，鼓勵病人表達自己的感受，增強病人的自信，使其認識到自身的價值，對自殺病人要防止發(fā)生意外。，防止在恢復期和進食時因突然病情變化而死亡。，積極預防皮膚、口腔粘膜感染?！窘】抵笇А浚瑴p輕或消除患者的恐懼心理，取得配合。，開始恢復飲食后，應從流質(zhì)軟質(zhì)逐漸到普食。、視物模糊，煩躁，引發(fā)受傷，口干可多喝水?！?天，注意反跳現(xiàn)象?！咀o理評價】，樂觀地配合治療。，呼吸頻率、節(jié)律正常。五、上消化道大出血【主要護理問題】體液不足活動無耐力有受傷的危險組織灌注不足心輸出量減少知識缺乏恐懼 【護理措施】安靜臥床，雙下肢抬高10176?！?5176。角，以增加回心血；保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫，因過熱可使周圍血管擴張，血壓下降；避免不必要的搬動，嘔血時應立即將病人頭偏向一側(cè)，以免血液嗆入氣管而造成窒息。給予精神安慰，解除病人恐懼心理，搶救工作應迅速而不忙亂，以減輕患者的緊張，同時回答家屬的疑問，以減輕他們的疑慮。建立靜脈通路，立即配血，配合醫(yī)生迅速、準確的補充血容量，各種止血治療及用藥等搶救措施。開始輸液宜快，一般用生理鹽水、格林氏液加乳酸鈉、低分子右旋糖酐或其他血漿替代品。輸血量及速度，可根據(jù)出血的程度而定，但肝硬化并靜脈曲張出血的病人，輸血和輸液速度均要慢，以防因為快速補液后靜脈壓再次升高而再次出血。如進行加壓輸血時，護士應嚴密觀察，防止輸血終末，空氣隨之進入血管造成空氣栓塞。嚴密觀察病情（1）每30分鐘至1小時測量生命體征一次，如發(fā)熱者，可給物理降溫，嚴格記錄24小時出入量。（2）注意嘔吐物及糞便的性狀、量及顏色。嘔血及便血的顏色和量，取決于出血量的多少及血在消化道內(nèi)停留的時間，如出血量多，停留的時間短，顏色新鮮或有血塊；出血量少，應留時間長則顏色比較暗或黑色。反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色黑便次數(shù)增多且稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動較大等，說明有活動性出血。（3）如有出血性休克，可按休克病人常規(guī)護理。如出現(xiàn)意識模糊或煩躁不安時，應臵床檔，防止墜床。（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在場內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥，引起血氨升高，因此肝硬化病人應按醫(yī)囑認真做好灌腸，排出腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。（5）門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應密切觀察昏迷的前驅(qū)癥狀，早期治療是非常重要的，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護理。止血措施（1）按醫(yī)囑給各種止血藥。（2）食道胃底靜脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現(xiàn)高血壓、心律失常和心肌缺血等副作用，故高血壓、冠心病及孕婦忌用。用三腔管壓迫止血時，其護理參見三腔管的應用。（3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個口的胃管插入胃內(nèi)（無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可），用50ml注射器向胃管內(nèi)緩慢注入0～4176。生理鹽水，而從另一開口吸引，反復進行持續(xù)灌洗，用水量根據(jù)病情而定，一般用水量為10000ml左右，30分鐘使胃 內(nèi)溫度下降，起到止血作用。（4）用8%的去甲腎上腺素鹽水，經(jīng)胃管緩慢滴入，如能口服者，可2—4h，口服30ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產(chǎn)生止血效果，但對有動脈硬化者應慎用。（5）如在緊急情況下，要進行纖維胃鏡檢查者，應做好術(shù)前準備。飲食護理 大出血伴惡心、嘔吐或休克的情況下應禁食：待上述癥狀緩解后，或出血少無嘔吐時，可少量多餐地進食如牛奶、豆?jié){等富含蛋白質(zhì)的冷流質(zhì)。以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應根據(jù)其肝功能障礙程度的病人，應予以無蛋白質(zhì)飲食，有腹水者，應適當限制鈉鹽攝入。做好口腔和皮膚的護理，因出血病人應加強皮膚護理，防止發(fā)生褥瘡。六、急性心力衰竭急性心力衰竭是指心臟在相對短的時間內(nèi)心肌收縮力顯著降低和心臟負荷急驟增加或心臟舒張功能嚴重障礙，導致機體循環(huán)和/或肺循環(huán)急性瘀血及組織器官灌注不足的臨床綜合癥?！咀o理評估】病史 注意詢問有無引起急性心力衰竭的誘因和病因，有無輸血、輸液過快等病史。評估脈搏頻率、節(jié)律變化；呼吸頻率、節(jié)律、深度；有無氣短、嗆咳、咯出粉紅色泡沫痰、呼吸困難等。皮膚的顏色、溫度、濕度、紫紺程度。心理反應 焦慮、恐懼情緒，或因極度呼吸困難煩躁不安有窒息感。輔助檢查 X線心影擴大，肺毛細血管平均壓上升，心排血指數(shù)降低?！局饕o理問題】活動無耐力睡眠紊亂有皮膚完整性受損的危險焦慮與恐懼情緒 【護理措施】絕對臥床，取端坐位或半臥位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢輪扎，嚴密觀察病情，注意患者安全，防止墜床。高流量吸氧，流量4～6Lmin，咳嗽加劇、出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰時，濕化瓶換30%～50%酒精，可用面罩或氣管插管加壓給氧。遵醫(yī)囑給予嗎啡等藥，用藥應注意觀察神志、血壓、有無呼吸抑制等變化。嚴格觀察心率、心律、血壓、呼吸、每小時尿量，正確記錄24小時出入量，及時填寫病情記錄。給患者心理支持，減輕患者的焦慮情緒。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。根據(jù)患者的中心靜脈壓、尿量等調(diào)節(jié)患者的輸液速度，以防發(fā)生急性肺水腫。應用強心劑（如洋地黃）時，注意有無惡心、嘔吐、厭食、中毒、頭痛、失眠、眩暈、黃視、綠視、心律失常等中毒癥狀。按醫(yī)囑給予擴血管藥物，盡量避免從中心靜脈給藥，注意觀察周圍血管注射局部有無外漏引起的組織壞死，觀察用藥效果及副作用。保持床鋪清潔、平整，注意保暖、翻身，水腫部位應輕握輕碰。飲食宜清淡、低鹽（限鹽2g/d）、易消化，少食多餐，保持大便通暢。七、腦梗塞【主要護理問題】 與偏癱平衡能力降低有關(guān) 與意識障礙或延髓麻痹有關(guān) 與大腦語言中樞功能受損有關(guān)4．焦慮、抑郁 與腦部病變導致偏癱、失語或缺少社會支持等有關(guān) 與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)【護理措施】，絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)。、脈搏、呼吸、意識、瞳孔的改變、有無抽搐嘔吐等。、低脂、低膽固醇、豐富維生素、易消化飲食，觀察病人能否自口進食，進食不同稠度食物的吞咽情況。床旁備吸引裝臵，如果病人嗆咳、誤吸或嘔吐，應立即讓病人取頭側(cè)位，及時清理口鼻分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，預防窒息和吸入性肺炎，有意識障礙及吞咽困難者予以鼻飼飲食。，抗凝治療時注意有無出血傾向，如皮膚、黏膜、大小便、嘔吐物等的觀察。、構(gòu)音障礙的康復以發(fā)音訓練為主，遵循由易到難的原則。，病情穩(wěn)定后，進行指導功能鍛煉，制定活動計劃。，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生（壓瘡、口腔炎）。八、心肌梗死【主要護理問題】：胸痛 :與心肌缺血壞死有關(guān)。 ：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 ：與進食少、活動少、不習慣床上排便有關(guān)。 ：與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)。 ：與缺乏本病相關(guān)知識有關(guān) :與心肌缺血壞死有關(guān) :與疾病需臥床休息有關(guān)：心率失常、心力衰竭、心源性休克、猝死?！咀o理措施】（因監(jiān)護室備有各類搶救藥品及物品），便于搶救。，給予嗎啡等藥物止痛，如疼痛持續(xù)不緩解，可根據(jù)醫(yī)囑重復給予，同時要注意生命體征的變化，尤其是呼吸情況。（發(fā)病后的前3日內(nèi)）要絕對臥床，盡量少搬動病人，非搬動不可時應輕慢平穩(wěn)。協(xié)助床上進食、大小便等。滿足病人的生活需要，并盡量限制探視，避免情緒緊張、激動。無并發(fā)癥者，第四日可床上活動，無不適可床邊活動。、血壓、血氧監(jiān)測至少3日，觀察心率、心律變化，觀察呼吸、血壓情況。使用擴血管藥物時應注意血壓變化；使用利多卡因時注意心率、心律的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時記錄，以便及時處理，減少死亡率。，以改善心肌缺氧及提高血氧含量。，如入量不足或過多，尿量少于30ml/h，應及時通知醫(yī)生。，病人因長期臥床及不習慣床上大便，常會導致便秘，因此應常規(guī)觀察病人排便情況，必要時給予開塞露，避免排便時用力而突然發(fā)生意外。，逐漸過渡到低鹽（2g/d）低脂飲食，且應少食多餐，禁止攝取過冷、過熱或刺激性食物，以減少心臟負擔。、程度及伴隨癥狀，遵醫(yī)囑給予藥物，并注意觀察各種常見并發(fā)癥的出現(xiàn)如心衰、休克、心律失常，隨時做好搶救工作。、疲倦、依賴、擔心預后能否正常工作生活，應向病人解釋病情，并保證各種治療活動及時有效，緩解病人的焦慮情緒，以減輕心臟負擔，聽說保證充足的睡眠。第四篇：急診科護理常規(guī)急 診 科 護 理 常 規(guī)一、心臟驟停的急救護理常規(guī)二、急性左心衰護理常規(guī)三、過敏性休克護理常規(guī)四、急性中毒搶救護理常規(guī)五、急性食物中毒護理常規(guī)六、急性有機磷農(nóng)藥中毒護理常規(guī)七、一氧化碳中毒搶救護理常規(guī)八、急性酒精中毒護理常規(guī)九、急性巴比妥類藥物中毒護理常規(guī)十、急性亞硝酸鹽中毒護理常規(guī)十一、急性魚膽中毒護理常規(guī)十二、中暑搶救護理常規(guī)十三、電擊傷搶救護理常規(guī)十四、溺水搶救護理常規(guī)十五、高血壓病護理十六、急性心肌梗塞護理十七、慢性阻塞性肺部疾患護理十八、上消化道出血護理十九、小兒高熱驚厥的急救護理二十、嚴重復合傷病人的急救護理 二十一、休克病人的急救護理心臟驟停的急救護理常規(guī)一、心肺復蘇基本生命支持護理常規(guī) 按急診搶救患者護理常規(guī) 【護理評估】迅速判斷患者意識 呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對刺激有無反應，判斷意識是否喪失，判斷時間不超過10秒。確認患者意識喪失，立即呼救，尋求他人幫助。判斷呼吸 看：患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者的口鼻，感覺有無氣體呼出；聽：耳聽患者呼吸道內(nèi)有無氣流溢出的聲音，判斷有無呼吸，判斷時間不超過10秒。無反應表示呼吸停止，應立即給予人工呼吸。判斷患者頸動脈搏動 術(shù)者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中（相當于喉結(jié)部位），旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時間不超過10秒。如無頸動脈搏動，應立即行胸外心臟按壓?！咀o理措施】一旦確診心臟驟停，應立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，積極就地搶救，立即進行徒手心肺復蘇術(shù)（CPR）。緊急實施徒手心肺復蘇術(shù)，建立呼吸通道（1）將患者置于硬板床或背部堅實的平面（木板、地板、水泥等），取仰臥位，雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶。（2）開放氣道，清除呼吸道內(nèi)異物：開放氣道采用仰頭抬頜法：患者仰臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上抬頜。若呼吸道內(nèi)有分泌物，應當及時清理呼吸道，取下活動義齒，在開放氣道。（1）人工呼吸：人工呼吸采用口對口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇把患者的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續(xù)2秒，確保胸廓隆起。送氣時，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時，兩手指松開。通氣頻率為10—12分/分鐘，每次吹氣量為700—1000ml。應用簡易呼吸器法：將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量8—10ml/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手擠壓簡易呼吸器，每次送氣400—600ml,頻率10—12次/分鐘。送氣同時觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。（2）胸外心臟按壓：搶救者跪于患者右側(cè)，快速確定按壓部位為胸骨中下1/3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準確部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌要部接觸按壓部位雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷成人為4～5cm，5～13歲兒童為3cm，嬰幼兒為2cm。按壓頻率：100次/分鐘。胸外按壓與人工呼吸比例為30:2。操作5個循環(huán)后再次判斷頸動脈搏動及自主呼吸10秒，如已恢復，進行進一步生命支持；如自主呼吸未恢復，繼續(xù)上述操作5個循環(huán)再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設備的到達。（3）心肺復蘇的過程中密切觀察有效指征：①能摸到大動脈搏動，收縮壓在80Kpa（60mmHg）以上；②發(fā)紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)紅；③散大的瞳孔縮?。虎芎粑纳苹虺霈F(xiàn)自主呼吸；⑤昏迷變淺或出現(xiàn)反射或掙扎；⑥可以排尿；⑦心電圖波形改善。以上只要出現(xiàn)前2項指標，說明有效，應繼續(xù)行CPR。胸外心臟按壓的同時，可用面罩呼吸囊加壓給