【正文】 現(xiàn)。第二，預(yù)防方面，如改水、改廁都提到了。表明了我們的醫(yī)改方案已經(jīng)指明了一個(gè)藍(lán)圖，未來(lái)中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系已經(jīng)從一個(gè)全民醫(yī)保邁向全民健康，這是一個(gè)最大的亮點(diǎn)。我的擔(dān)心主要在兩個(gè)方面的問(wèn)題：有一句話(huà)叫細(xì)節(jié)決定成敗。我認(rèn)為可能要關(guān)注的第一個(gè)就是全民保障制度的廣度、深度和力度。第二，我們的醫(yī)療服務(wù)體系能不能上水平、出效率。保障制度的廣度我認(rèn)為問(wèn)題不大，全民覆蓋，各種不同的人群多多少少都有一些保障。保障的深度要打問(wèn)號(hào)，在多大程度上能緩解因病致貧。這個(gè)人數(shù)是不是隨著醫(yī)保的擴(kuò)大而減少了？這就反映了醫(yī)保的深度，而不僅僅是多少人已經(jīng)有了保障。保障制度的建立不僅要解決病有所醫(yī)的問(wèn)題，還要解決物有所值的問(wèn)題。我們籌了這么多的錢(qián)，而且如果我們把新農(nóng)合的關(guān)于減少保障基金的節(jié)余，這很好。但是另一方面，我們也要考慮通過(guò)支付制度的改革，讓我們得到的醫(yī)療服務(wù)，我們購(gòu)買(mǎi)的服務(wù)物有所值，而不是更多的錢(qián)轉(zhuǎn)換成了大處方。沒(méi)有任何一個(gè)支付制度是完美的，按項(xiàng)目付費(fèi)可能會(huì)促進(jìn)我們供方誘導(dǎo)需求、開(kāi)大處方。但是按病種付費(fèi)又有可能導(dǎo)致我們服務(wù)量的減少和服務(wù)質(zhì)量的忽視。支付制度的改革怎么樣能夠把各種支付制度的優(yōu)點(diǎn)發(fā)揮出來(lái)，避免各種缺點(diǎn)。使得我們保障的力度加強(qiáng)，使因病致貧減少，同時(shí)能夠改進(jìn)供方服務(wù)的效益，這是我們下一步要關(guān)注的問(wèn)題，也是下一步試點(diǎn)中要著力解決的。醫(yī)療服務(wù)要上水平、提效益，國(guó)家會(huì)增大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，也包括公立醫(yī)院也要發(fā)展、也要上水平，多元投資共同提高醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)在還要關(guān)注的問(wèn)題是醫(yī)療服務(wù)的效率提高。隨著醫(yī)療保障制度的加強(qiáng)，2002年我們是5億人有保障，2008年是8億人，對(duì)我們醫(yī)療服務(wù)的提供方的壓力是非常大的。我們一下子釋放了3億人醫(yī)療服務(wù)的需求。供方能不能上水平、能不能出效率，這非常關(guān)鍵?，F(xiàn)在大家比較關(guān)注的是一些手段和技術(shù)問(wèn)題的討論，比如說(shuō)管辦一定要分開(kāi)，我以為管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)只是手段。我認(rèn)為下一個(gè)階段的試點(diǎn)中，不必過(guò)多的拘泥于手段和形式，更重要的是強(qiáng)調(diào)結(jié)果。要重實(shí)踐、講科學(xué)，試點(diǎn)成為真正意義上的試點(diǎn)。我們明確目標(biāo)、明確考核指標(biāo)，各地都可以試高招，采取科學(xué)的評(píng)價(jià)、客觀(guān)的評(píng)價(jià)來(lái)看我們改革的目標(biāo)有沒(méi)有達(dá)到。用哪種手段，通過(guò)補(bǔ)償機(jī)制的改革、管理機(jī)制的改革，在什么樣的情況下，哪種類(lèi)型和地區(qū)比較能夠有效率的解決我們改革的目標(biāo)問(wèn)題，也就是讓老百姓得實(shí)惠的問(wèn)題。有相當(dāng)一部分人質(zhì)疑新醫(yī)改沒(méi)有什么東西，但我看來(lái)新醫(yī)改還是有三條新的方向：第一，所謂走向全民醫(yī)保。我們爭(zhēng)取在未來(lái)三五年內(nèi)，每一個(gè)中國(guó)人都參加一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)：看病治病的時(shí)候，他付小頭，醫(yī)保機(jī)構(gòu)付醫(yī)療費(fèi)用的大頭。現(xiàn)在提出的一些醫(yī)改具體實(shí)施意見(jiàn)，在醫(yī)療體系這部分比較仔細(xì)，也比較有操作性。這些部分爭(zhēng)議性也不是很大。比如說(shuō)政府提高補(bǔ)助水平，老百姓也適當(dāng)提高繳費(fèi)水平，我們進(jìn)一步拓展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，建立健全醫(yī)療救助體系等。我們醫(yī)改每年籌來(lái)的錢(qián)是挺多的，大約有五千多億元，既然醫(yī)保能籌來(lái)這么多錢(qián)，說(shuō)明醫(yī)保照著新醫(yī)改方向做下去，可以實(shí)現(xiàn)我剛才說(shuō)的老百姓付小頭。要做到這一點(diǎn)，必須要推進(jìn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)理念的轉(zhuǎn)變。現(xiàn)在醫(yī)?；鸸?jié)余率較高。所以我們?nèi)甑膶?shí)施方案里面明確的提出：第一，要把錢(qián)籌起來(lái)。第二，要把錢(qián)花下去。一是保障參保者的利益，其次，也保障醫(yī)院的利益。要做到這一點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)要花錢(qián)。要合理控制城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬墓?jié)余和累計(jì)節(jié)余，節(jié)余過(guò)多的地方要采取提高保障水平等辦法把節(jié)余逐步降到合理水平，這是非常重要的一句話(huà)。剛才這句話(huà)講的是城里，農(nóng)村講得更重要，是要當(dāng)年節(jié)余控制在15%以?xún)?nèi)。累計(jì)節(jié)余不能超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金的20%。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保節(jié)余非常多，全國(guó)節(jié)余2400多億。所以說(shuō)節(jié)余水平現(xiàn)在較高，各地要想辦法進(jìn)一步的降低。我說(shuō)的這個(gè)第一條，我認(rèn)為是我們新醫(yī)改方案，包括實(shí)施方案中最大的亮點(diǎn)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)是我們的經(jīng)紀(jì)人，代表我們團(tuán)購(gòu)醫(yī)療服務(wù)，這一條非常重要。第二條，多元投入機(jī)制的確立。這個(gè)細(xì)節(jié)就不多講了。總而言之，是政府投入要多一些，我們老百姓參保繳費(fèi)多一點(diǎn)兒，社會(huì)、企業(yè)也要出錢(qián)幫助職工加入職工醫(yī)保。這是參加醫(yī)保的多元。我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入也要多元，政府要增加一部分的投入，也可以吸引社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先變得更多一些，能力更強(qiáng)一些，這樣我們大家看病難的問(wèn)題就多少緩解一些。這是第二個(gè)亮點(diǎn)，政府主導(dǎo)的多元投入機(jī)制。第三條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要走向管辦分開(kāi)，我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)要走向法人化。說(shuō)白了我們公立醫(yī)院現(xiàn)在是衛(wèi)生行政部門(mén)的下屬、直屬單位，有的直屬于部里，有的直屬于廳，他是人家下屬，不是一個(gè)獨(dú)立的法人，很多決策他做不出來(lái)，這一些弊病。我們政府是人家的上級(jí)，多多少少也有一些麻煩，因?yàn)橛械臅r(shí)候他沒(méi)有辦法很好的監(jiān)管他的下級(jí)。你要當(dāng)監(jiān)管者你必須中立，你手下有一大堆下級(jí)，你怎么監(jiān)管得過(guò)來(lái)。你是裁判員，裁判員要中立。管辦分開(kāi)能夠促進(jìn)兩方面的改革。一個(gè)是公立醫(yī)院改革，另外一個(gè)是促進(jìn)政府的衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)制改革。管辦分開(kāi)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)走向法人化，民營(yíng)的醫(yī)院本來(lái)就是法人，他要獨(dú)立的為他的決策承擔(dān)民事責(zé)任和刑事責(zé)任，我們以后公立醫(yī)院也走向這個(gè)道路，這樣的話(huà)，公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院就能夠在公平的環(huán)境中競(jìng)爭(zhēng)起來(lái)。政府對(duì)他們的監(jiān)管也一視同仁。這樣，我們整個(gè)體制就比較順了。在這個(gè)大的順的過(guò)程中，里面還有一些細(xì)節(jié)，我們以后可以進(jìn)一步的繼續(xù)探索。我們?cè)趺锤母镞@些東西？這要慢慢探索。其中重要的一條是通過(guò)醫(yī)保的付費(fèi)制度改革。鼓勵(lì)地方積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥服務(wù)提供方的談判機(jī)制和付費(fèi)方式改革。這是非常重要的。醫(yī)保是代表參保者利益跟人家團(tuán)購(gòu)，你要團(tuán)購(gòu)總要跟人家談判，不可能說(shuō)我們拍腦袋就夠了，而且你談了半天還要有一個(gè)結(jié)果，這個(gè)結(jié)果就是付費(fèi)方式。你付得好人家就有合理的行為，你沒(méi)有跟人談好，我購(gòu)買(mǎi)服務(wù)沒(méi)有購(gòu)好，人家亂給我們弄服務(wù)，這就壞了，所以醫(yī)保機(jī)構(gòu)的改革真的非常重要。我們醫(yī)改方案中寫(xiě)出了一些原則，具體怎么做，各地還是要積極探索。對(duì)于這次醫(yī)改，我最擔(dān)心的是公立醫(yī)院改革能否按照四個(gè)分開(kāi)的路往下走。如果醫(yī)保的付費(fèi)機(jī)制設(shè)計(jì)得很合理，并且逐步把保障水平提高上來(lái)，如果能把民營(yíng)資本全部放開(kāi)，我覺(jué)得公立醫(yī)院改革并不是很重要。但是重要的是，民營(yíng)資本的進(jìn)入會(huì)有選擇，引入的民營(yíng)資本是重新建一個(gè)醫(yī)院呢，還是對(duì)現(xiàn)有的公立醫(yī)院進(jìn)行重組？這是有選擇的。從這個(gè)層面來(lái)看，我擔(dān)心公立醫(yī)院改革會(huì)面臨很大的難度。第二，公立醫(yī)院改革涉及到，要被改革的不光是公立醫(yī)院，要改的是管理公立醫(yī)院的政府部門(mén)。如果只改公立醫(yī)院，操作起來(lái)是比較難的。因?yàn)楝F(xiàn)在的主管部門(mén)可能不愿意放棄對(duì)公立醫(yī)院直接的控制。監(jiān)管者不能和被監(jiān)管的對(duì)象有財(cái)產(chǎn)、人事上的各種勾連的關(guān)系。如果管辦分開(kāi)不能做得徹底，會(huì)影響到監(jiān)管的功力。醫(yī)改方案中明確的寫(xiě)了，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合。如何來(lái)體現(xiàn)政府主導(dǎo)和市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合？計(jì)劃經(jīng)濟(jì)和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)最大、最根本的區(qū)別在哪里？計(jì)劃經(jīng)濟(jì)是靠計(jì)劃和行政配置資源，后者是通過(guò)價(jià)格配置資源。醫(yī)改方案中說(shuō)到了醫(yī)療服務(wù)和藥品的服務(wù)，兩次講到要探索醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格形成機(jī)制，以及藥品價(jià)格的形成機(jī)制，如果我們不是靠?jī)r(jià)格配置資源，就沒(méi)有必要探索醫(yī)療和藥品價(jià)格的形成機(jī)制。但是方案已經(jīng)明確說(shuō)了，以后要探索這兩大服務(wù)和產(chǎn)品的價(jià)格形成機(jī)制。公立醫(yī)院的改革現(xiàn)在得到如此高層級(jí)的重視，是史無(wú)前例的。受鼓舞是公立醫(yī)院改革得重視，但是具體操作的措施可能還需要探索和試點(diǎn)。公立醫(yī)院所謂的難，是因?yàn)橹袊?guó)的服務(wù)體系具有中國(guó)特色，97%的床位資源是屬于公立醫(yī)院的。在醫(yī)改的四大體系里面，保障系統(tǒng)跟醫(yī)院改革有關(guān)，醫(yī)療服務(wù)、基層服務(wù)這些都跟醫(yī)院有關(guān)。溫總理說(shuō)醫(yī)改應(yīng)該讓人民群眾得實(shí)惠，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞。從人民群眾得實(shí)惠的角度，我比較關(guān)注在未來(lái)三年里面開(kāi)展的五項(xiàng)改革。這五項(xiàng)里有三項(xiàng)給老百姓帶來(lái)的實(shí)惠是顯著、明顯的，是有把握的，即醫(yī)改方案中的第一，第三，第四項(xiàng)措施（一、加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)；三、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；四、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化）。而另外兩項(xiàng)改革，即第二，第五項(xiàng)措施，（二、初步建立國(guó)家基本藥物制度；五、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)）因細(xì)節(jié)不明確，可行性和具體的實(shí)施效果尚待觀(guān)望。要想讓人民群眾切實(shí)從醫(yī)改方案中獲得實(shí)惠，最重要的是要解決三個(gè)問(wèn)題：第一，看病貴；第二，看病難；第三患病多。而日前出臺(tái)的醫(yī)改方案則有效的針對(duì)這些問(wèn)題采取了措施?？床≠F在中國(guó)主要原因是醫(yī)療保障制度不健全。所以這次改革的重點(diǎn)是明顯的擴(kuò)大了保障的覆蓋面，包括農(nóng)村和城市，以及農(nóng)民工的醫(yī)療保障可攜帶問(wèn)題都加強(qiáng)了。所以應(yīng)該會(huì)帶來(lái)一定的實(shí)惠?？床‰y主要是住大醫(yī)院難，看專(zhuān)家難，其中一個(gè)主要原因也是由于基層的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平不高，老百姓不太信任。所以我們五項(xiàng)改革的第二項(xiàng)重大改革加強(qiáng)基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，我以為也可以在一定程度上幫助緩解看病難的問(wèn)題?；疾《嗍巧嫌蔚膯?wèn)題。如果我們不解決上游截流的問(wèn)題，老百姓患病會(huì)越來(lái)越多。目前由于居住環(huán)境，生活方式以及人口老齡化等原因，我國(guó)面臨著傳染病和慢性病患者增多的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。如果不采取有效的措施，中國(guó)人疾病的負(fù)擔(dān)會(huì)越來(lái)越重。而方案中提出的加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)和疾病控制服務(wù)的均等化，加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系的建設(shè)，可以說(shuō)是非?？上驳拇胧?。他強(qiáng)調(diào)要把這些傳染病、慢性病有效控制，僅僅靠醫(yī)改還不夠，尚需要采取一系列重大長(zhǎng)期的公共衛(wèi)生建設(shè)。但是無(wú)論如何，我覺(jué)得醫(yī)改開(kāi)了一個(gè)很好的頭。另外兩項(xiàng)改革基本醫(yī)藥制度的建立、公立醫(yī)院的改革，我認(rèn)為現(xiàn)在細(xì)節(jié)不是很清楚，到底是針對(duì)解決看病貴、看病難，還是解決患病多的問(wèn)題，還不是很清楚，還需要繼續(xù)看實(shí)施的細(xì)節(jié)。所以目前這兩項(xiàng)改革的效果到底能有多大還不清楚。