【正文】 性鼻塞，反復少量鼻出血或有血性膿涕且臭、外鼻變形、面部麻木、劇烈偏頭痛、一側(cè)鼻腔內(nèi)有新生物等臨床表現(xiàn)時，需做活 檢，明確診斷?！局委熢瓌t】1．以手術為主的綜合療法。2．鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇療法：適用于初發(fā)及單發(fā)的息肉、鼻息肉術前的常規(guī)用 藥、鼻息肉術后。3．手術治療：傳統(tǒng)的方法是以圈套器或息肉鉗摘除息肉；現(xiàn)在一般在鼻內(nèi) 鏡下行鼻竇開放，擴大上頜竇自然開口，借以徹底清除鼻腔及竇內(nèi)病變黏膜。十一、鼻出血 鼻出血(epistaxis)既是鼻腔、鼻竇疾病常見癥狀之一，也是某些全身性疾 病或鼻腔、鼻竇鄰近結(jié)構(gòu)病變的癥狀之一?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)(1)多為單側(cè)，亦可雙側(cè)?？砷g歇性，亦可持續(xù)性。(2)出血量多少不一，輕者僅鼻涕帶血或倒吸血涕；重者可大量出血，甚至 休克，反復出血則可導致貧血。(3)出血部位大多在鼻中隔前下方的易出血區(qū)(即利特爾動脈叢)，以兒童、青年為多見。少數(shù)嚴重出血發(fā)生在鼻腔后部(鼻一鼻咽靜脈叢出血)，中老年多見。2．相關檢查：根據(jù)病人具體情況選用鼻鏡檢查、鼻內(nèi)窺鏡檢查、CT 檢查以 及血液學檢查等，目的在于查明出血點位置和明確出血原因?！局委熢瓌t】1．一般處理：予以安慰，鎮(zhèn)靜；病人取坐位或半臥位，疑有休克者，應取平臥低頭位。囑病人盡量勿將血液咽下，以免刺激胃部引起嘔吐。2．常用止血方法(1)燒灼法：適用于反復小量出血且能找到固定出血點者。(2)填塞法：適用于出血較劇、滲血面較大或出血部位不明者。可用鼻腔可 吸收性物、紗條、氣囊或水囊等材料填塞。(3)血管結(jié)扎法：適用于填塞無效的嚴重出血者。中鼻甲下緣平面以下出血 者可考慮結(jié)扎上頜動脈或頸外動脈；中鼻甲下緣平面以上出血者，則結(jié)扎篩前動 脈；鼻中隔前部出血者可結(jié)扎上唇動脈。(4)血管栓塞法：對嚴重出血者也可采用此法。通過血管介入、造影術，找 到出血動脈，然后栓塞。(5)鼻中隔前下部反復出血者，可局部注射硬化劑或采用鼻中隔黏膜劃痕，也可施行鼻中隔粘骨膜下剝離術。(6)鼻內(nèi)窺鏡下尋找出血點凝固法。3．注意全身情況和生命體征，有貧血或休克者應矯正貧血或抗休克治療。4．可用止血劑、維生素、鎮(zhèn)靜劑、中醫(yī)藥等治療。十二、鼻外傷(一)鼻骨骨折鼻骨下端寬而薄，易骨折。嚴重者常伴有鼻中隔骨折、軟骨脫位、面部明顯 畸形、眶壁骨折等?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)(1)多為閉合性骨折。(2)局部疼痛，軟組織腫脹或皮下淤血。(3)鼻梁偏斜，骨折側(cè)鼻背塌陷。(4)傷及鼻腔黏膜可有鼻出血；鼻中隔可有血腫、脫位；血腫繼發(fā)感染，則 引起鼻中隔膿腫，導致軟骨壞死，鞍鼻畸形。(5)外鼻局部觸痛，可觸及鼻骨塌陷，感知骨擦音。2．相關檢查(1)前鼻鏡檢查：鼻腔可見黏膜腫脹，如有鼻中隔受累，可見中隔偏離中線，前緣突向一側(cè)鼻腔；若有中隔血腫，中隔黏膜向一側(cè)或兩側(cè)膨隆。(2)鼻骨側(cè)位片或CT：有助于判斷鼻骨骨折的部位、性質(zhì)及移位等情況。【治療原則】1．鼻骨復位術：宜在10 天內(nèi)進行，一般不宜超過14 天。2．鼻中隔血腫和膿腫的處理：須早期手術清除，以免發(fā)生軟骨壞死。(二)鼻竇外傷前組鼻竇外傷多與頜面部創(chuàng)傷同時發(fā)生；后組鼻竇骨折多與顱底外傷同時存 在?！局委熢瓌t】1．額竇骨折：多發(fā)生在竇前壁。按骨折部位分為前壁骨折、前后壁復合骨折和底部骨折。應及早借助X 線平片、CT 做出診斷，以便盡早處理，防止并發(fā) 癥的發(fā)生。(1)線型骨折無須特殊治療。(2)前壁骨折額部塌陷，須手術復位。(3)復雜性骨折，行常規(guī)外科清創(chuàng)。2．篩竇骨折：常合并額竇、眼眶和鼻骨的損傷，即所謂鼻額篩眶復合體骨折。有時可傷及視神經(jīng)管導致失明；篩竇上壁損傷可發(fā)生腦脊液鼻漏；內(nèi)側(cè)壁破 裂可損傷篩前動脈，導致眶后血腫或嚴重出血。(1)嚴重鼻出血、鼻腔填塞無效者，可經(jīng)眶內(nèi)緣切口結(jié)扎篩前動脈。(2)傷后立即出現(xiàn)視力嚴重減退者應盡早實施視神經(jīng)管減壓術。(3)如有眶內(nèi)血腫應開放篩竇清除血腫。(4)腦脊液鼻漏保守治療不愈，可在鼻內(nèi)鏡下修補。3．上頜竇骨折：多因外界暴力直接撞擊或火器、爆炸傷等引起，以前壁塌 陷性骨折為常見?？舻坠钦劭梢鹧矍騼?nèi)陷、復視、視力減退及內(nèi)眼外傷性改變。(1)骨折明顯者，應施行整復術：傷后24 小時內(nèi)可行早期骨折整復；受傷超 過24 小時，可待腫脹消退后整復。(2)如伴有上牙槽骨骨折，復位后應行牙間固定。4．蝶竇骨折：單獨發(fā)生者少見，多合并有顱底骨折、后組篩竇骨折。(1)蝶竇骨折的處理復雜，如病情危及患者生命，應請神經(jīng)外科先行搶救。(2)單獨的蝶竇骨折如無并發(fā)癥可不處理。十三、鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲(deviation of nasal septum)是指鼻中隔偏向一側(cè)或兩側(cè)，或局部有突起，并引起鼻腔通氣功能障礙或產(chǎn)生癥狀者。偏曲一般呈C 形或S 形，若呈尖錐樣突起，則稱骨棘或矩狀突；若呈由前向后的條形山嵴樣突起，則稱骨 嵴?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)(1)鼻塞：單側(cè)或雙側(cè)。(2)鼻出血：常發(fā)生在偏曲側(cè)。(3)頭痛。(4)鄰近器官癥狀：繼發(fā)鼻竇炎。2．相關檢查：前鼻鏡及鼻內(nèi)鏡檢查可明確中隔偏曲程度、范圍、類型等?！局委熢瓌t】手術矯正。方法有鼻中隔矯正術和鼻中隔黏膜下切除術。十四、鼻囊腫(一)鼻前庭囊腫 鼻前庭囊腫是指發(fā)生于鼻翼根部，梨狀孔前方，上頜牙槽突表面軟組織內(nèi)的 單房性囊性腫塊?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)(1)一側(cè)鼻翼附著處隆起，囊腫大者鼻前庭明顯突起，鼻唇溝消失。(2)感染時，局部紅腫并有觸痛。2．相關檢查(1)口腔前庭和鼻前庭聯(lián)合觸診，可觸及囊腫腫物。(2)腫塊穿刺有淡黃色囊液。(3)X 線片示梨狀孔底部低密度圓形陰影，邊緣清楚和光滑，無上列牙齒病 變。【鑒別診斷】應與牙源性囊腫鑒別?！局委熢瓌t】 手術切除。(二)鼻竇黏液囊腫黏液囊腫常見于額竇、篩竇。多見于青年及中年人，單側(cè)發(fā)病，囊腫增大時 可累及其他鼻竇?！驹\斷】1．臨床表現(xiàn)：囊腫小局限于竇內(nèi)者無癥狀，若增大壓迫和破壞竇壁或侵入 眶內(nèi)、顱內(nèi)則引起相應臨床癥狀。(1)侵入眼眶后，可致眼球移位、流淚、復視、頭痛、眼痛等。后組篩竇及 蝶竇囊腫壓迫可致眶尖綜合征。(2)可致眶頂(額竇囊腫)、內(nèi)眥(篩竇囊腫)或面頰(上頜竇囊腫)等處膨隆。(3)囊腫自行破潰后可出現(xiàn)患側(cè)鼻漏。(4)囊腫壓迫附近的顱神經(jīng)，可出現(xiàn)輕重不等的偏頭痛及眼后、眼周、頂部、枕部、面頰部疼痛或麻木感。2．相關檢查(1)鼻竇CT 檢查：病變竇腔擴大、骨質(zhì)變薄，腫物呈圓形、密度均勻、邊緣 光滑之陰影，鄰近骨質(zhì)有受壓吸收的現(xiàn)象，但無明顯浸潤性破壞。(2)囊腫穿刺：選擇性進行，可抽出淡黃色液體。【鑒別診斷】應與內(nèi)眥部皮樣囊腫、鼻根部腫瘤、腦膜腦膨出、垂體腫瘤、腦膜瘤及頸動 脈體瘤等鑒別?！局委熢瓌t】 手術治療。(三)鼻竇黏膜囊腫鼻竇黏膜囊腫多發(fā)生在上頜竇內(nèi)，多見于上頜竇底壁和內(nèi)壁。【診斷】 1．臨床表現(xiàn)(1)多無癥狀，CT 檢查意外發(fā)現(xiàn)。(2)偶可表現(xiàn)為間歇性從鼻腔流出黃色液體。2．相關檢查(1)上頜竇穿刺：拔出針芯或回抽有黃色液體。(2)CT 掃描示竇內(nèi)有局限性邊緣清楚的半月形陰影?！捐b別診斷】鼻竇息肉：多為半圓形，邊緣清楚多不整齊，多為一側(cè)，多發(fā)，常有鼻竇炎?！局委熢瓌t】小而無癥狀的囊腫無需治療。大的或有癥狀的囊腫，宜施行手術切除。十五、鼻及鼻竇良性腫瘤(一)血管瘤血管瘤為脈管組織良性腫瘤之一。在鼻腔良性腫瘤中，血管瘤最為常見，多 見于青壯年。鼻部血管瘤一般分為毛細血管瘤和海綿狀血管瘤，前者常見，多發(fā) 生于鼻中隔，后者好發(fā)于下鼻甲和上頜竇內(nèi)?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)(1)反復鼻出血。(2)單側(cè)鼻塞。(3)長期反復出血可引起貧血。(4)大的血管瘤可侵入鄰近器官引起面部隆起、眼球移位、復視和頭痛等。2．相關檢查(1)前鼻鏡及鼻內(nèi)鏡檢查：鼻腔內(nèi)可見顏色鮮紅或暗紅、質(zhì)較軟、有彈性、易出血腫瘤。毛細血管瘤多見于鼻中隔或下鼻甲前端，瘤體較小，有蒂。海綿狀 血管瘤原發(fā)于上頜竇內(nèi)者，可能發(fā)現(xiàn)中鼻道有出血性息肉狀腫物。(2)鼻竇CT：明確范圍?！捐b別診斷】本病應與上頜竇壞死性出血性息肉及惡性腫瘤鑒別。【治療原則】以手術切除為主。(二)內(nèi)翻性乳頭狀瘤內(nèi)翻性乳頭狀瘤是來源于上皮組織的腫瘤。多見于40 歲以上，單側(cè)發(fā)病。本病具有局部破壞性和易復發(fā)的臨床特點，是一種真正的上皮組織邊緣性腫瘤?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)(1)單側(cè)鼻塞。(2)黏膿涕或血涕。(3)反復鼻出血。(4)嗅覺減退、甚至失嗅。(5)隨腫瘤的生長和侵入鄰近器官，可出現(xiàn)相應的癥狀和體征。2．相關檢查(1)前鼻鏡及鼻內(nèi)鏡檢查：鼻腔內(nèi)可見乳頭狀、息肉樣、菜花樣或分葉狀腫瘤；一般為廣基(多在鼻腔側(cè)壁)，質(zhì)地較硬，可活動；紅色或灰紅色，觸之易出 血。(2)鼻竇CT：明確范圍。(3)病理學檢查：確診?！捐b別診斷】鼻息肉：多為雙側(cè)發(fā)病，不易出血，無骨質(zhì)破壞，很少惡變。病理檢查確診?！局委熢瓌t】 首選根治性手術切除。十六、鼻及鼻竇惡性腫瘤鼻前顱底惡性腫瘤中，以鼻一鼻竇惡性腫瘤(malignant tumor of nose)最常見。癌大多數(shù)發(fā)生于40～60 歲，肉瘤則多見于青年人。上頜竇癌發(fā)病率最高?！驹\斷】1．臨床表現(xiàn)：因病變部位及范圍不同，臨床表現(xiàn)各異。(1)單側(cè)膿血鼻涕、鼻塞和嗅覺減退。(2)單側(cè)面頰部疼痛或麻木感，晚期面頰部隆起、瘺管或潰爛。(3)單側(cè)上列磨牙疼痛或松動，晚期硬腭隆起、潰爛或牙槽變形。(4)眼部癥狀：如淚溢、眼球移位、眼肌麻痹、眼球運動受限和復視、眶下 緣變鈍或飽滿等。(5)頑固性神經(jīng)痛和張口困難。(6)顳部隆起，頭痛，耳痛，內(nèi)眥部隆起等。(7)頸淋巴結(jié)腫大。2．相關檢查(1)前鼻鏡及鼻內(nèi)鏡檢查：鼻腔內(nèi)可見菜花狀、表面潰瘍或壞死、易出血及 基底廣泛的新生物；鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移，中鼻道或嗅裂中有血跡、息肉或新生物。(2)腫瘤組織活檢：確診。(3)鼻竇CT 或MRI 檢查：可明確腫瘤的大小和侵犯范圍?！捐b別診斷】1．鼻竇良性出血性病變：包括血管瘤、出血壞死性息肉、壞死性上頜竇炎 等。2．鼻竇真菌?。翰z或真菌培養(yǎng)可證實。3．上頜骨骨纖維組織異常增殖：多見于年輕女性。CT 呈均勻的損害，邊緣 不規(guī)則，膨大的病損區(qū)呈毛玻璃樣或斑點狀外觀，組織活檢可確診?！局委熢瓌t】以手術與放療為主的綜合治療。十七、惡性肉芽腫惡性肉芽腫(malignant granunoma)是一種始于面部中線器官、以進行性壞死性潰瘍?yōu)樘卣鞯募膊　０l(fā)病高峰在40～50 歲，男性多于女性約10 倍。近年來 認為本病大多為中線外周T 細胞淋巴瘤。Friedmann 將惡性肉芽腫分為Stewarlt 型和Wegener 型。【診斷】 1．臨床表現(xiàn)(1)Stewart 型惡性肉芽腫：一種進行性肉芽增殖性潰瘍性病變。①初期癥狀似鼻炎、鼻竇炎。②病變進展，膿涕有臭味，慢慢轉(zhuǎn)為血性。抗生素無效，全身情況尚佳，頸 部淋巴結(jié)一般不腫大。③后期持續(xù)高熱，消瘦，衰竭，精神萎靡，貧血。終死于大出血、惡病質(zhì)、尿毒癥、肺部或顱內(nèi)并發(fā)癥。(2)Wegener 肉芽腫：除上述表現(xiàn)外，還有肺、腎和全身受侵表現(xiàn)。2．相關檢查(1)前鼻鏡、鼻內(nèi)鏡及口腔檢查：鼻腔、軟腭或硬腭可見淺表潰瘍，上覆褐 色片狀、藍灰色或綠黃色假膜狀物，移去后即見肉芽組織。(2)病理學檢查：呈現(xiàn)慢性非特異性肉芽腫性病變，若出現(xiàn)異形網(wǎng)織細胞或 核分裂相即可診斷本病。(3)實驗室檢查：白細胞計數(shù)偏低，血沉加快，免疫球蛋白水平偏高，血清 補體價升高，細菌、真菌和病毒培養(yǎng)多無特殊發(fā)現(xiàn)。【治療原則】1．Stewart 型惡性肉芽腫：以放射為主，配以化療。2．Wegener 型肉芽腫：以糖皮質(zhì)激素為主，配合免疫抑制劑治療咽科學一、咽的應用解剖和生理(一)咽的應用解剖(applied antitomy of pharynx)咽是呼吸道和消化道的共同通道，上起顱底，下至第6 頸椎。咽分為鼻咽、口咽和喉咽三部分。1．咽的分部(1)鼻咽：前方與鼻腔相通，頂部有腺樣體，兩側(cè)有咽鼓管咽口、咽隱窩、咽鼓管圓枕和咽鼓管扁桃體。(2)口咽：向前經(jīng)咽峽與口腔相通。咽峽是由懸雍垂、腭舌弓、腭咽弓、軟腭游離緣、舌背圍成的環(huán)形狹窄。腭舌弓、腭咽弓之間為腭扁桃體。咽后壁有咽 側(cè)索和咽后壁淋巴濾泡。(3)喉咽：前面為喉入口，下連接食道。會厭前方為舌會厭正中襞及兩側(cè)的 會厭谷，喉口兩側(cè)為梨狀窩。2．咽的筋膜間隙：分為咽后隙和咽旁隙。3．咽的淋巴組織：咽淋巴環(huán)分為內(nèi)環(huán)和外環(huán)，內(nèi)環(huán)由腺樣體、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體構(gòu)成，外環(huán)由頸部淋巴結(jié)構(gòu) 成，內(nèi)環(huán)淋巴流向外環(huán)。(二)咽的生理功能(physiology of pharynx)1．呼吸功能。2．言語形成。3．吞咽功能。4．防御保護功能。5．調(diào)節(jié)中耳氣壓功能。6．扁桃體的免疫功能。二、咽科相關疾病一、急性咽炎急性咽炎(acute pharyngitis)是咽黏膜、黏膜下組織的急性炎癥。此病常 繼發(fā)于急性鼻炎或急性扁桃體炎，亦可單獨發(fā)生。主要由細菌及病毒感染所致，環(huán)境因素如高溫、粉塵、煙霧、刺激性氣體等均可引起本病?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)(1)咽部干燥、灼熱，有明顯咽痛，可放射至耳部。全身癥狀一般較輕，可 有發(fā)熱、頭痛、食欲不振和四肢酸痛等。若無并發(fā)癥，病程一般在一周左右。(2)檢查可見咽黏膜急性充血、腫脹，咽后壁淋巴濾泡腫大，有黃白色點狀 滲出物，懸雍垂及軟腭水腫。(3)常有下頜角淋巴結(jié)腫大、壓痛。2．相關檢查(1)血常規(guī)檢查，可見白細胞計數(shù)升高。(2)咽拭子細菌培養(yǎng)、藥敏試驗和病毒抗體測定，以明確病因?！捐b別診斷】1．與某些急性傳染病(如麻疹、猩紅熱、流感等)的前驅(qū)期相似，在兒童尤 應注意相鑒別。2．咽部如有假膜壞死，應行血液學及全身檢查，以排除血液病等全身性疾 病?！局委熢瓌t】1．對無全身癥狀或癥狀較輕者，可局部用藥。2．口服抗生素及抗病毒藥。亦可酌情選用中成藥。3．全身癥狀較重伴有高熱者，除上述治療外，應臥床休息，多飲水及進食 流質(zhì)?？股丶翱共《舅幙山?jīng)靜脈給藥?！境Ｒ姴l(fā)癥】可引起中耳炎、鼻竇炎、喉炎、氣管支氣管炎及肺炎。