【正文】 有包括乙烯、丁二烯、抽余碳四、碳五、丙烷、混合 碳四在內(nèi)的6種可燃物料；‘（3）約在20時(shí)30分左右，當(dāng)班工人正將鐵路上的45節(jié)車皮輕柴油卸入常壓罐區(qū)。上述可燃物料中任何一種大量泄漏，都有可能成為可燃?xì)怏w。遇到火源，都會(huì)引起燃燒爆炸。因此，判斷首先泄漏的是何種可燃物料，必須經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)分析與鑒定，而不能僅僅根據(jù)表面現(xiàn)象，加以直觀的、非理性的分析就做出結(jié)論。在此次事故中，判斷首先泄漏的是何種可燃物料最直接的物證，應(yīng)是在爆炸時(shí)死于現(xiàn)場(chǎng)人員的尸檢結(jié)果。因?yàn)樗烙诂F(xiàn)場(chǎng)人員的肺里與氣管中必然會(huì)保留有死亡前吸人的環(huán)境氣體。這些環(huán)境氣體中所含有的可燃?xì)怏w組分，則應(yīng)是此次事故中首先泄漏的可燃?xì)怏w。北京市公安局刑事科學(xué)技術(shù)檢測(cè)中心對(duì)9位死者進(jìn)行了尸檢，結(jié)果得出：在死于現(xiàn)場(chǎng)4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石腦油罐附近)的肺部與氣管中存在有石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，而無乙烯組分；死于醫(yī)院5人的肺部與氣管中既無石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，也無乙烯組分。這是因?yàn)樗麄冸x開現(xiàn)場(chǎng)后還進(jìn)行了呼吸，已將吸人的可燃?xì)怏w排出體外。這一檢測(cè)結(jié)果明確地證實(shí)：乙烯B罐大爆炸前，彌漫于罐區(qū)空氣中的可燃?xì)怏w是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣，而不是乙烯。按照事物發(fā)展的因果關(guān)系，在確定了引起此次事故的可燃?xì)怏w是石腦油油氣等之后，必然地要找出導(dǎo)致石腦油等可燃物料是從哪里及如何泄漏的相關(guān)證據(jù)：（1）6月27日20時(shí)工人交接班．接班工人的任務(wù)是將火車上45節(jié)車皮內(nèi)的輕柴油卸入輕柴油罐區(qū)的B罐中。按照操作規(guī)程要求，應(yīng)將通向輕柴油罐區(qū)的總閥門打開，而將通向石腦油罐氏的總閥門關(guān)閉(因二者共用一條管線)。（2）然而現(xiàn)場(chǎng)堪測(cè)結(jié)果證實(shí)．上述兩個(gè)總閥的實(shí)際狀態(tài)是：通向輕柴油罐區(qū)的總悶處于關(guān)閉狀態(tài)，無法向輕柴油罐卸入輕柴油；而通向石腦油罐區(qū)的總閥處于開啟狀態(tài)。因此從火車上卸下的大量輕柴油被錯(cuò)誤地卸人到石腦油罐區(qū)的A罐中(石腦油罐區(qū)共有A、B、C、D4個(gè)罐，其中A罐的分閥處、于開啟狀態(tài))。（3）在6月27日20時(shí)之前的數(shù)據(jù)記 錄紙上記錄的數(shù)據(jù)是：石腦油A罐的液面高度為13．725米(滿裝為13．775米)。這說明，在接班前，A罐中已裝滿了石腦油。上述證據(jù)清楚地表明：6月27日20時(shí)工人接班后，由于通向輕柴油罐區(qū)的總閥和通向石腦油罐區(qū)的總閥分別處于錯(cuò)關(guān)與錯(cuò)開狀態(tài)，因此，使本應(yīng)卸入輕柴油罐中的輕柴油被錯(cuò)誤地卸到已裝滿石腦油的A罐中，從而導(dǎo)致大量的石腦油“冒頂”溢出?！懊绊敗币绯龅拇罅渴X油(其中不可避免地會(huì)混有輕柴油)揮發(fā)成可燃?xì)怏w，在微風(fēng)的吹動(dòng)下，很快整個(gè)罐區(qū)彌漫著高濃度的可燃石腦油等油氣。由此可以得出：從6月27日20時(shí)接班開始卸輕柴油，到21時(shí)左右人們聞到可燃?xì)怏w怪瞇和可燃?xì)怏w報(bào)警，再到21時(shí)27分左右油泵房爆炸燃燒，最后導(dǎo)致乙烯B罐被燒烤，于2l時(shí)42分左右發(fā)生突沸爆破等一系列事件相繼出現(xiàn)，從而構(gòu)成了具有邏輯因果關(guān)系的事故鍵。2000年12月15日，國(guó)家經(jīng)貿(mào)委對(duì)北京東方化工廠“9762739。39。’特別重大事故作出批復(fù)。批復(fù)指出：經(jīng)過調(diào)查取證、計(jì)算機(jī)模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經(jīng)油泵往儲(chǔ)罐卸輕柴油時(shí)，由于操作工開錯(cuò)閥門，使輕柴油進(jìn)入了滿載的石腦油A罐，導(dǎo)致石腦油從罐頂氣窗大量溢出(約637立方米)，溢出的石腦油及其油氣在擴(kuò)散過程中遇到明火，產(chǎn)生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區(qū)內(nèi)乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。主要依據(jù)是：(1)閥門狀態(tài)。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，卸輕柴油前石腦油A罐是滿罐，卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門均開著，通往輕柴油罐的總閥門卻關(guān)著。卸輕柴油時(shí)，輕柴油不能進(jìn)人輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進(jìn)入石腦油A罐，并導(dǎo)致石腦油從罐頂外溢。(2)石腦油A罐基礎(chǔ)及附近地面被燒變色。石腦油A罐罐體無破裂現(xiàn)象，而防火堤內(nèi)數(shù)干平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎(chǔ)被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現(xiàn)。而其他油罐著火后，防火堤內(nèi)的地面和罐基礎(chǔ)完好。(3)經(jīng)對(duì)事故遇難者所在位置的分析和微量化學(xué)分析，確定事故是因石腦油泄漏引起的。由于死于事故現(xiàn)場(chǎng)的4人都在石腦油A罐周圍(其中2人經(jīng)證實(shí)是經(jīng)乙烯罐區(qū)到石腦油罐區(qū)遇難的)，并對(duì)死者肺部取樣進(jìn)行微量化學(xué)分析，證實(shí)含有石腦油成份而沒有乙烯，說明該4人死前吸人了泄漏的石腦油氣體。此外，從事故現(xiàn)場(chǎng)建(構(gòu))筑物破壞情況、現(xiàn)場(chǎng)所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計(jì)算機(jī)記錄的壓力變化、地下排水溝系統(tǒng)爆燃痕跡、現(xiàn)場(chǎng)人證材料分析，并經(jīng)國(guó)家爆炸實(shí)驗(yàn)室計(jì)算機(jī)模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。有關(guān)專家經(jīng)對(duì)乙烯管道殘骸分析，沒有發(fā)現(xiàn)陳舊裂紋，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的結(jié)論。事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產(chǎn)管理混亂，崗位責(zé)任制等規(guī)章制度不落實(shí)。此外，也反映出罐區(qū)自動(dòng)控制水平低，罐區(qū)與鍋爐房之間距離較近且無隔離墻等問題。綜上所述，北京東方化工廠“97627”事故是一起責(zé)任事故。國(guó)家經(jīng)貿(mào)委的批復(fù)指出：實(shí)事求是、科學(xué)地分析事故原因，是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、舉一反三的重要前提。要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，落實(shí)安全規(guī)章制度，強(qiáng)化安全防范措施，進(jìn)一步加強(qiáng)首都的安全生產(chǎn)管理工作，防止此類事故再次發(fā)生，確保首都和人民生命財(cái)產(chǎn)安全。7．4．3 事故教訓(xùn)7．4．3．1 應(yīng)建立并完善重大事故調(diào)查工作的法規(guī)與程序 事故，尤其像“627一類的特大事故是人們所不希望發(fā)生的，然而卻又是現(xiàn)今還無法完壘避免的，一旦當(dāng)我們面對(duì)這種殘酷的現(xiàn)實(shí)時(shí)。我們所能選擇的唯一正確作法是，按照相應(yīng)的法規(guī)與程序，進(jìn)行科學(xué)的調(diào)查和理性的分析，查明事故的真正原因：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：以便采取相應(yīng)的措施與對(duì)策，使我們所付出的沉重代價(jià)能變?yōu)檎J(rèn)識(shí)世界、改造世界的巨大財(cái)富。然而，無數(shù)客觀事實(shí)告訴我們，要真正做到這二點(diǎn)，有時(shí)是很困難的。這是因?yàn)槭鹿收{(diào)查不僅是一項(xiàng)技術(shù)性極其復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而且是二項(xiàng)社會(huì)性很強(qiáng)的工作。對(duì)事故，尤其是對(duì)重大事故的調(diào)查與處理，不可避免地會(huì)涉及到有關(guān)單位、部門的利益，甚至?xí)＜斑@些單位與部門領(lǐng)導(dǎo)人的個(gè)人前途。因此，事故調(diào)查工作有時(shí)會(huì)遇到阻力，受到干擾，難以及時(shí)地做出科學(xué)、客觀、公正的結(jié)論。有鑒于此，目前世界各國(guó)都制定、頒發(fā)了相應(yīng)的法律、法規(guī)，成立超脫的事故調(diào)查專門機(jī)構(gòu)。如1986年美國(guó)“挑戰(zhàn)者”號(hào)航天飛機(jī)事故，并不是由美國(guó)航空航天局組織調(diào)查，而是由美國(guó)總統(tǒng)任命的特別專家組進(jìn)行調(diào)查。我國(guó)政府對(duì)事故調(diào)查工作十分重視，1989年國(guó)務(wù)院頒發(fā)了34號(hào)令，即《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》，對(duì)特大事故調(diào)查的組織領(lǐng)導(dǎo)等作了明確規(guī)定，對(duì)重大事故調(diào)查工作起到了積極作用。然而。近10年的實(shí)踐表明，34號(hào)令還存在著不完善之處，也與目前不斷發(fā)展的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不完全相適應(yīng)。因此，應(yīng)總結(jié)這些年重大事故調(diào)查工作正反兩方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并參照國(guó)外的先進(jìn)作法，對(duì)34號(hào)令加以修改完善，盡快制訂出適合我國(guó)國(guó)情的重大事故調(diào)查法規(guī)，將我國(guó)的事故調(diào)查工作納入法制化、規(guī)范化、程序化的軌道，使事故調(diào)查能得出科學(xué)、客觀、公正的結(jié)論，達(dá)到防止和減少重大事故出現(xiàn)的目的。7．4．3．2 建立科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系是預(yù)防事故的榱本保證歷史的經(jīng)驗(yàn)告誡我們，對(duì)于像東方化工廠這樣_類高危險(xiǎn)性企業(yè)，必須建立起科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系，才能有效地防止重大事故的發(fā)生。科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系一般應(yīng)包括：安全法規(guī)、安全標(biāo)準(zhǔn)、安全設(shè)施和安全文化等。雖然“62739。39?！卮笫鹿实闹苯釉蚴遣僮魇д`，但根本原因卻是企業(yè)在安全管理體制上存在嚴(yán)重疏漏。首先是安全教育不夠，從業(yè)人員的安全意淡薄，敬業(yè)精神與責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致出現(xiàn)不應(yīng)有的操作失誤。其次是安全設(shè)施存在問題，表現(xiàn)在兩方面：一是在設(shè)備的設(shè)計(jì)上沒有防止誤操作的技術(shù)設(shè)施，是出現(xiàn)誤操作的潛在因素；二是在出現(xiàn)操作失誤的時(shí)候，缺乏及時(shí)發(fā)現(xiàn)與信息反饋的技術(shù)設(shè)施。第三是在安全管理體制中的監(jiān)控、檢查機(jī)制不力，對(duì)企業(yè)內(nèi)各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)不能實(shí)施有效的安全監(jiān)控與檢查。從6月27日20時(shí)開始卸輕柴油到21時(shí)42分發(fā)生大爆炸，歷時(shí)1小時(shí)40分鐘。在此期間，只要能切斷事故鏈中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，都可能有效地制止事故的發(fā)生和發(fā)展。遺憾的是，由于該企業(yè)在安全管理體制和制度上的不健全，釀成悲劇。有關(guān)行政主管部門和所有企業(yè)都應(yīng)從中吸取教訓(xùn)，改善和加強(qiáng)安全管理工作。7．5 陜西興化集團(tuán)公司“1．6”特大爆炸事故分析7．5．1 事故發(fā)生經(jīng)過陜西興化集團(tuán)有限責(zé)任公司是以重油為原料制合成氨、硝銨的中型化肥廠。I期工程生產(chǎn)硝銨11萬噸／年，于1970年建成投產(chǎn)；II期工程生產(chǎn)硝銨11萬噸／年，于1982年底建成投產(chǎn)。該廠硝銨的原料是氣氨和稀硝酸，其工藝流程：常壓中和，一段蒸發(fā)、造粒。I、II期生產(chǎn)工藝相同。1998年1月6日，II期硝銨三班，自16：50接班至2l：00，整個(gè)工藝平穩(wěn)，生產(chǎn)正常。21：00以后，I、II期硝銨中和崗位均發(fā)生氣氨壓力和流量波動(dòng)，II期波動(dòng)較大。班長(zhǎng)商青于2l：30左右用電話通知在家的車間代生產(chǎn)主任周德虎：崗位氣氨波動(dòng)，原因查不清。大約在同一時(shí)間也報(bào)告了廠值班調(diào)度張維鈞。張維鈞接崗位電話后，即將II期硝銨氣氨波動(dòng)情況電話通知正在廠中心控制室進(jìn)行正常工藝巡檢的值班調(diào)度長(zhǎng)楊建黨。此時(shí)，也在廠中心控制室的見習(xí)調(diào)度石磊，聽說II期硝銨不正常后，先期到了生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。班長(zhǎng)商青讓石磊(該同志剛從中心化驗(yàn)室調(diào)任調(diào)度不久)去廠中心化驗(yàn)室催化驗(yàn)員做中和液化驗(yàn)。約2l：40，廠中心化驗(yàn)室分析工徐寧根據(jù)石磊的要求，追加中和液取樣一次。根據(jù)徐寧的證言，她接班后，按規(guī)定在19：00時(shí)已對(duì)中和濃度做過一次化驗(yàn)，一切正常。這一次化驗(yàn)約在22：20報(bào)出化驗(yàn)結(jié)果：樣品呈堿性，含游離氨12．85g／L，中和濃度63％。約在22：00之前已到達(dá)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)度長(zhǎng)楊建黨在聽完崗位匯報(bào)(造粒已停車，中和氣氨波動(dòng))之后安排班長(zhǎng)商青排集油罐油，排氣氨管線上的導(dǎo)淋，讓已在現(xiàn)場(chǎng)的儀表工排儀表導(dǎo)淋。儀表工告訴已檢查過無問題。楊讓商青停中和再檢查工藝，同時(shí)將氣氨帶液、中和停車電話通知生產(chǎn)調(diào)度張維鈞，讓張通知合成和硝酸檢查工藝，約22：30回到總調(diào)度室。在接到楊的電話之后，又先后問合成班長(zhǎng)楊新華和硝酸班長(zhǎng)李友明，工藝是否異常，得到的回答都是正常。在接到楊建黨停中和電話之前，約22：00左右，張維鈞曾先后接到II期硝銨造粒崗位工造粒已停車的電話和II硝銨包裝庫(kù)管員請(qǐng)示出現(xiàn)不合格品往哪里放的電話，張即通知煤鍋爐崗位注意調(diào)節(jié)蒸汽壓力，并答復(fù)庫(kù)管員：不合格品另放。大約在2l：50左右，硝銨車間代生產(chǎn)主任周德虎第二次接班長(zhǎng)商青電話，通知他，問題仍未解決，周即騎自行車到生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。約在22：00左右，周進(jìn)II期硝銨車間一樓發(fā)現(xiàn)溶液槽曾冒過槽，溶液槽外壁留有硝銨痕跡，仍殘留在地面上的溶液呈土黃色，空間彌漫大量蒸汽，并聞到油味。周上到二樓聽了班長(zhǎng)商青和儀表工介紹之后，看到中和已處在似停非停狀態(tài)，讓班長(zhǎng)商青和工人楊輝去打開集油罐手孔檢查。經(jīng)檢查集油罐內(nèi)沒有東西，打開集油罐入口閥(即氨蒸發(fā)器排污閥)也無東西流出。在得知調(diào)度長(zhǎng)已安排中和也停車后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開車間，去廠調(diào)度室，認(rèn)為生產(chǎn)已停，得慢慢恢復(fù)就返回家。楊建黨在總調(diào)度室與周見面后，因造氣崗位報(bào)告有問題就讓張維鈞與石磊坐臺(tái)值班，自己去造氣處理問題。大約22：40左右，張維鈞曾打電話問II期中和崗位是否可以開車?接電話的人回答，開不成。在楊建黨和周德虎在崗位處理問題時(shí)，同時(shí)在車間的還有當(dāng)天車間值班人王宏朝。據(jù)王后來介紹，車間值班人員的主要責(zé)任是檢查勞動(dòng)紀(jì)律，他是21：00先到總調(diào)度室報(bào)到后，又到II期硝銨控制室的。因他不懂生產(chǎn)，只看見楊調(diào)度長(zhǎng)與周代主任在崗位與工人們說話，工人們也都象平常一樣，在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)沒有給他留下工人們緊張異常的印象，在他約22：40離開車間時(shí)，看到一樓溶液槽周圍地面是干凈的，只是在溶液槽外壁上能看見有硝銨流出的痕跡。在發(fā)生爆炸前的瞬間，見習(xí)調(diào)度石磊突然接到中和二樓控制室的電話，一女工在電話中失聲喊叫：“硝銨失火了!”石隨即向廠消防隊(duì)報(bào)告，電話尚未放下爆炸就發(fā)生了。這次爆炸事故使該公司II期硝銨的中和崗位被夷為平地。爆炸直接摧毀的設(shè)備裝置有：硝銨車間的硝銨溶液槽及兩臺(tái)溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發(fā)器、造粒塔、兩個(gè)硝酸貯槽及兩臺(tái)硝酸泵等，硝酸尾氣筒，多孔硝銨生產(chǎn)裝置1套，充氨站裝置l套，硝銨皮帶輸送機(jī)及其棧橋，一幢三層樓的硝銨生產(chǎn)廠房及其設(shè)施。臨近的生產(chǎn)綜合樓，659分廠、II期硝酸、東循環(huán)水等廠房設(shè)備遭到嚴(yán)重?fù)p壞，其中包括生產(chǎn)綜合樓內(nèi)的廠中心化驗(yàn)室精密分析儀器全部毀壞。其它車問廠房、設(shè)備、儀表、電器均有不同程度的損壞。據(jù)統(tǒng)計(jì)，本次事故造成死亡22人、重傷6人、輕傷52人，事故損失工作日總數(shù)168000個(gè)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約7000萬元。7．5．2 事故搶救及調(diào)查情況事故發(fā)生后，省委、省政府的主要領(lǐng)導(dǎo)在接到報(bào)告后十分重視。省委書記李建國(guó)、省長(zhǎng)程安東、副省長(zhǎng)賈治邦、鞏德順等同志，先后迅速趕到公司，察看了事故現(xiàn)場(chǎng)，并到醫(yī)院慰問了傷員。李建國(guó)書記在現(xiàn)場(chǎng)要求在事故面前要發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用和不怕困難的大無畏精神，搞好安全保衛(wèi)工作，妥善處理好事故。程安東省長(zhǎng)批示，要想盡一切辦法，首先把搶救傷員的工作做好；并決定由鞏德順副省長(zhǎng)全權(quán)負(fù)責(zé)，張中鼎副秘書長(zhǎng)到現(xiàn)場(chǎng)坐陣指揮，協(xié)調(diào)石化、勞動(dòng)、衛(wèi)生、公安、咸陽(yáng)市等方面，共同做好事故處理工作；同時(shí)要求省石化局李升堂局長(zhǎng)負(fù)責(zé)處理事故現(xiàn)場(chǎng)被壓人員的搶救工作，不全部找到不得離開。并做到：安定廠內(nèi)秩序，絕不能盲目恢復(fù)生產(chǎn)，只有在安全得到充分保證的情況下，才能部分恢復(fù)生產(chǎn)。按照程安東省長(zhǎng)的批示精神，鞏德順副省長(zhǎng)曾多次親臨事故現(xiàn)場(chǎng)，在察看了現(xiàn)場(chǎng)情況后，首先肯定了整個(gè)搶救工作，認(rèn)為進(jìn)度較快，同意指揮部對(duì)下一步工作的安排，要求做好傷亡人員善后處理工作與現(xiàn)場(chǎng)清理工作同步，廠區(qū)清理工作首先是設(shè)備、儀表的檢查，確保恢復(fù)生產(chǎn)時(shí)設(shè)備完好、運(yùn)行安全。同時(shí)要求咸陽(yáng)市委和興平市協(xié)助搞好周圍群眾的安撫工作，事故調(diào)查工作要加快進(jìn)度。省勞動(dòng)廳、省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會(huì)、省檢察院等部門的領(lǐng)導(dǎo)也在事故發(fā)生兩小時(shí)后先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)?；げ俊⒑教觳?、勞動(dòng)部、全國(guó)總工會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)也曾到事故現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)工作。興化事故得到了各方面的重視。省委、省政府辦公廳、省經(jīng)貿(mào)委、省勞動(dòng)廳、省公安廳、省衛(wèi)生廳、省監(jiān)察廳、省檢察院、省總工會(huì)、省消防總隊(duì)、西北電管局、省財(cái)保公司、咸