【正文】 膀胱沖洗管路12．過(guò)敏反應(yīng)未及時(shí)處理13．輸液嚴(yán)重滲漏 14．未做皮試給患者用藥合計(jì) 差錯(cuò)次數(shù)構(gòu)成比（%）1028．56617．14617．1425．7125．7112．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8635100 表235起給藥護(hù)理不良事發(fā)生者工作年限 工作年限 1．實(shí)習(xí)生 2．1年內(nèi)輪轉(zhuǎn)護(hù)士3．工作2～5年護(hù)士4．工作5～10年護(hù)士5．工作10年以上護(hù)士合計(jì) 發(fā)生人次 構(gòu)成比（%）410．261128．201743．59410．2637．6939 100 表335起給藥護(hù)理不良事發(fā)生時(shí)間 班次1．日班 2．中晚連班 3．中班（17：00～23：30）4．夜班（23：30～07：30）合計(jì) 差錯(cuò)次數(shù)構(gòu)成比（%）2262．86617．14411．4338．5735 100 3具體原因、環(huán)節(jié)問(wèn)題分析3．1 未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度3．1．1 未核對(duì)患者身份 表1顯示，患者身份識(shí)別錯(cuò)誤，致 藥物用錯(cuò)患者10起，其中，相鄰床位患者身份搞錯(cuò)4起，遷床后至患者身份識(shí)別有誤2起，名字相似1起，其他無(wú)任何誘因3起。3．1．2 未仔細(xì)核對(duì)藥名 表1顯示，加錯(cuò)藥、用錯(cuò)藥6起，其 中5起因?yàn)樗幟嗨莆春藢?duì)出來(lái)，如阿奇霉素和阿奇霉素磷酸二氫鈉；泮托拉唑和潘托拉唑；另1起為輸液瓶貼未寫藥名全稱，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤。3．1．3 未核對(duì)輸液執(zhí)行單、輸液卡或核對(duì)不仔細(xì) 表1顯 示，6起輸液未結(jié)束或仍有靜推藥物未注就提前拔針。6起差錯(cuò)中，2起為臨時(shí)輸液輸液卡未及時(shí)掛到床邊；1起為1年內(nèi)見(jiàn)習(xí)期護(hù)士聽(tīng)家屬說(shuō)輸液已全部結(jié)束而拔針；1起為護(hù)士在加最后1瓶液體，另一個(gè)護(hù)士看輸液籃內(nèi)已無(wú)液體未核對(duì)輸液卡就拔針；1起是實(shí)習(xí)護(hù)士聽(tīng)到呼叫鈴聲見(jiàn)輸液藍(lán)內(nèi)液體沒(méi)有，核對(duì)了輸液卡，見(jiàn)所有液體已有簽名和執(zhí)行時(shí)間就拔針了，拔針后發(fā)現(xiàn)輸液袋內(nèi)液體是滿的，該實(shí)習(xí)護(hù)士機(jī)械工作，核對(duì)執(zhí)行單不仔細(xì)，未查輸液袋內(nèi)液體是否滴完就拔針。1起漏注靜脈推注藥物是未核對(duì)輸液執(zhí)行單。3．1．4 未嚴(yán)格查對(duì)醫(yī)囑 表1中漏一袋輸液液體、忘皮下注 射藥物、多加一份液體以及用藥時(shí)間錯(cuò)，均為醫(yī)囑查對(duì)不嚴(yán)。其中3起為轉(zhuǎn)抄輸液貼未有第二人核對(duì)，另1起為夜班護(hù)士漏皮下注射藥物，除未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度外，下班前未仔細(xì)檢查本班工作完成情況。 29護(hù)理實(shí)踐與研究2011年第8卷第19期（上半月版）3．1．5未嚴(yán)格查對(duì)藥物的劑量表1顯示，2起用藥劑量有錯(cuò)，其中1起醫(yī)囑氯吡格雷75mg（進(jìn)口）口服，而藥房發(fā)的是國(guó)產(chǎn)的氯吡格雷25mg，護(hù)士未仔細(xì)核對(duì)劑量，就給患者服下。另1起為兒科護(hù)士藥物劑量計(jì)算錯(cuò)誤，造成少加10倍劑量。3．1．6 未核對(duì)溶液的有效期 表1顯示，輸入過(guò)期溶液1 例，1袋10%葡萄糖溶液，有效期為2008年12月，而在2009年1月3日給患者輸上，雖未有不良反應(yīng)，但造成患者對(duì)護(hù)理工作的極度不信任，引起糾紛。3．1．7未核對(duì)溶液的質(zhì)量 表1顯示，1起溶液渾濁而給患者輸入。3．2 未嚴(yán)格落實(shí)輸液巡視制度 表1中空氣進(jìn)入輸液管理，輸液嚴(yán)重滲漏、過(guò)敏反應(yīng)未及時(shí)處理均為巡視制度落實(shí)不嚴(yán)。輸液滲漏造成患兒整個(gè)手背、前臂腫脹，護(hù)士在巡視時(shí)未發(fā)現(xiàn)患兒離開(kāi)輸液區(qū)域，事先未做好家屬的宣教工作。過(guò)敏反應(yīng)未及時(shí)處理1例，患者局部發(fā)紅發(fā)癢，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，至局部皮疹、瘙癢嚴(yán)重才發(fā)現(xiàn)予以處理。另1例患者在血液透析過(guò)程中，輸液巡視不及時(shí)，空氣進(jìn)入管路，機(jī)器報(bào)警才發(fā)現(xiàn)，至患者情緒緊張不滿。3．3 管道無(wú)標(biāo)識(shí) 表1中顯示，1起靜脈滴注液體更換到膀胱沖洗管路，除護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度外，未有醒目的管道標(biāo)識(shí)也是安全隱患。3．4 年輕護(hù)士責(zé)任意識(shí)不強(qiáng) 35起不良事件中，有28起當(dāng) 事人為工作5年內(nèi)護(hù)士。表2顯示，39位事件當(dāng)事人，5年內(nèi)護(hù)士（包括實(shí)習(xí)生）32例，占82．05%。表1中未做皮試就給患者用藥事件，是因?yàn)橐还ぷ?年的護(hù)士，核對(duì)醫(yī)囑時(shí)，發(fā)現(xiàn)皮試結(jié)果未簽，未問(wèn)清皮試是否已做，就在醫(yī)囑上簽了“陰性”，安全責(zé)任意識(shí)極差，另一位輸液護(hù)士，核對(duì)輸液醫(yī)囑上皮試結(jié)果后，未詢問(wèn)患者皮試是否已做，就給患者輸上了液體，所幸未造成不良后果。4防范對(duì)策 4．1通過(guò)安全知識(shí)培訓(xùn)、差錯(cuò)分析，強(qiáng)化護(hù)士安全責(zé)任意識(shí)4．1．1 增強(qiáng)安全知識(shí)的教育 各科室每月對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全 知識(shí)教育，如各科制定《安全隱患及防范措施》、《患者安全目標(biāo)》等，增加護(hù)士安全護(hù)理知識(shí)。4．1．2 增加法律法規(guī)、核心制度的學(xué)習(xí)護(hù)士長(zhǎng)定期組織科 內(nèi)人員特別是年輕護(hù)士，學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)及各項(xiàng)規(guī)章制度。法律法規(guī)及核心制度作為輪轉(zhuǎn)護(hù)士出科考核以及其他護(hù)理部組織的理論考核考試內(nèi)容之一，保證人人知曉。4．1．3 加強(qiáng)對(duì)發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析 科內(nèi)對(duì)發(fā)生的不 良事件及時(shí)進(jìn)行原因分析，討論防范措施；每月在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)結(jié)束后，進(jìn)行安全工作會(huì)議，對(duì)本月發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析，匯報(bào)科室分析的原因及討論的防范措施，以及護(hù)理部提出的改進(jìn)措施等，并要求將會(huì)議內(nèi)容傳達(dá)到各科每個(gè)護(hù)士，全院一起分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止發(fā)生同樣的錯(cuò)誤。安全管理小組定 期檢查護(hù)士對(duì)本科發(fā)生的不良事件及整改措施的掌握情況。4．2 增加查對(duì)制度執(zhí)行情況的檢查頻度，強(qiáng)化護(hù)士查對(duì)意識(shí)安全管理小組每月3次下病房，跟隨各班工作，檢查護(hù)士在各個(gè)環(huán)節(jié)中查對(duì)制度的執(zhí)行情況，護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上通報(bào)檢查結(jié)果，并對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行相應(yīng)處理，通過(guò)連續(xù)5個(gè)月的檢查，護(hù)士查對(duì)意識(shí)增強(qiáng)，使查對(duì)成為一種習(xí)慣。4．3加強(qiáng)用藥知識(shí)的培訓(xùn)，提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)4．3．1 請(qǐng)專家授課 請(qǐng)藥劑科主任給護(hù)理人員講解本院常 用藥物的理化性質(zhì)、不良反應(yīng)、用藥注意事項(xiàng)等，共講課3次，每次2．5～3h，使護(hù)理人員了解了相關(guān)方面的知識(shí)。4．3．2 學(xué)習(xí)藥品說(shuō)明書(shū) 藥品說(shuō)明書(shū)具有法律效應(yīng)，各科收 集本科常用物品說(shuō)明書(shū)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，特別是新藥，對(duì)藥品的藥理作用、常用劑量、用藥方法，作為晨會(huì)提問(wèn)內(nèi)容之一，要求人人掌握。對(duì)非本科室常用藥物發(fā)藥前一定要認(rèn)真閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，有疑問(wèn)及時(shí)詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)師。4．4增加標(biāo)識(shí)、標(biāo)記的使用，減少差錯(cuò)隱患4．4．1 防止溶液過(guò)期 大液體按批號(hào)順序放置，每周查對(duì)有 效期，1月內(nèi)過(guò)期的溶液，貼上紅色醒目標(biāo)識(shí)，并將以上措施補(bǔ)充到藥品質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，科內(nèi)質(zhì)控員每月進(jìn)行檢查，安全管理小組抽查。4．4．2 防止溶液通路錯(cuò)誤 針對(duì)靜脈滴注液體更換到膀胱 沖洗通路，我院加制了“膀胱沖洗”（粉紅）、傷口沖洗（大紅）、鼻飼（白色）三種醒目標(biāo)識(shí)，防止溶液輸入通路發(fā)生錯(cuò)誤。4．4．3 防止靜推藥物未注，提前拔針 靜脈推注藥物的瓶貼 一律用紅色夾子夾住，放在輸液藍(lán)內(nèi)，防止丟失，也起到警示作用；在最后一袋液體上，貼上另一個(gè)靜推藥物瓶貼，拔針之前可提醒護(hù)士，還有一支靜脈推注藥物要執(zhí)行。在給患者輸液時(shí)，告知患者和家屬今天有幾次推注藥物。4．5修訂、制定工作流程、工作制度，規(guī)范護(hù)理行為4．5．1 患者身份查對(duì)制度、流程的修訂 查對(duì)制度中，增加 了“必須兩種方法核對(duì)患者身份”［8］，其中一定要核對(duì)患者住 院號(hào)，且要求床頭卡住院號(hào)一定要醒目。清醒患者核對(duì)姓名時(shí)，一定要讓患者復(fù)述姓名，防止患者未聽(tīng)清而答應(yīng)護(hù)士，造成錯(cuò)誤。對(duì)昏迷、危重、小兒、70歲以上老人、聽(tīng)力障礙患者使用腕帶核對(duì)患者身份。根據(jù)遷床后發(fā)生的多起差錯(cuò)，制定了《遷床流程》，防止患者身份搞錯(cuò)及其他差錯(cuò)的發(fā)生。4．5．2 溶液的質(zhì)量、劑量查對(duì)制度的補(bǔ)充 根據(jù)護(hù)士漏查溶 液劑量、質(zhì)量等項(xiàng)目的問(wèn)題，修訂了輸注藥品安全管理制度，規(guī)定了查對(duì)的順序，防止遺漏，一查藥名，二查濃度，三查劑量，四查溶液質(zhì)量，溶液質(zhì)量檢查包括一擠（輸液袋）、二照（對(duì)光）、三倒轉(zhuǎn)、四復(fù)照。4．5．3 防止液體未輸完提前拔針等相關(guān)流程的修訂 增訂 了《更換補(bǔ)液流程》、《拔液體流程》等，規(guī)范護(hù)理行為，防止差錯(cuò)發(fā)生。為了使病人及時(shí)得到運(yùn)送和救治，在撥打120時(shí)要注意：確定對(duì)方是否是醫(yī)療救護(hù)中心。在電話中講清病人所在的詳細(xì)地址。如“XX區(qū)XX路X弄X號(hào)X室”，不能因泣不成聲而訴說(shuō)不全，也不能只交待在某廠家旁邊等模糊的地址。說(shuō)清病人的主要病情。諸如嘔血、昏迷或從樓梯上跌下等，使救護(hù)人員能作好救治設(shè)施的準(zhǔn)備。報(bào)告呼救者的姓名及電話號(hào)碼，一旦救護(hù)人員找不到病人時(shí)，可與呼救人聯(lián)系。若是成批傷員或中毒病人，必須報(bào)告事故緣由，比如樓房倒塌、火車出軌、毒氣泄漏、食用蔬菜中毒等，并報(bào)告罹患人員的大致數(shù)目，以便120調(diào)集救護(hù)車輛、報(bào)告政府部門及通知各醫(yī)院救援人員集中到出事地點(diǎn)。掛斷電話后，應(yīng)有人在住宅門口或交叉路口等候，并引導(dǎo)救護(hù)車的出入。準(zhǔn)備好隨病人帶走的藥品，如衣物等。若是服藥中毒的病人，要把可疑的藥品帶上；若是斷肢的傷員，要帶上離斷的肢體等。當(dāng)然不要忘了盡可能帶足醫(yī)療費(fèi)用。疏通搬運(yùn)病人的過(guò)道。若在20分鐘內(nèi)救護(hù)車仍未出現(xiàn)，可再撥打120。如病情允許，不要再去找其他車輛，因?yàn)橹灰?20接到你的呼叫是一定會(huì)來(lái)救護(hù)車的。選擇去哪個(gè)醫(yī)院有兩個(gè)準(zhǔn)則。一是就近，二是考慮醫(yī)院的特色。但首先是“就近”的原則，因?yàn)閷?duì)于需搶救的病人而言，爭(zhēng)取時(shí)間尤為重要。