【正文】 膀胱沖洗管路12．過敏反應未及時處理13．輸液嚴重滲漏 14．未做皮試給患者用藥合計 差錯次數(shù)構成比（%）1028．56617．14617．1425．7125．7112．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8635100 表235起給藥護理不良事發(fā)生者工作年限 工作年限 1．實習生 2．1年內(nèi)輪轉(zhuǎn)護士3．工作2～5年護士4．工作5～10年護士5．工作10年以上護士合計 發(fā)生人次 構成比（%）410．261128．201743．59410．2637．6939 100 表335起給藥護理不良事發(fā)生時間 班次1．日班 2．中晚連班 3．中班（17：00～23：30）4．夜班（23：30～07：30）合計 差錯次數(shù)構成比（%）2262．86617．14411．4338．5735 100 3具體原因、環(huán)節(jié)問題分析3．1 未嚴格執(zhí)行查對制度3．1．1 未核對患者身份 表1顯示，患者身份識別錯誤，致 藥物用錯患者10起，其中，相鄰床位患者身份搞錯4起，遷床后至患者身份識別有誤2起，名字相似1起，其他無任何誘因3起。3．1．2 未仔細核對藥名 表1顯示，加錯藥、用錯藥6起，其 中5起因為藥名相似未核對出來，如阿奇霉素和阿奇霉素磷酸二氫鈉；泮托拉唑和潘托拉唑；另1起為輸液瓶貼未寫藥名全稱，導致用藥錯誤。3．1．3 未核對輸液執(zhí)行單、輸液卡或核對不仔細 表1顯 示，6起輸液未結束或仍有靜推藥物未注就提前拔針。6起差錯中，2起為臨時輸液輸液卡未及時掛到床邊；1起為1年內(nèi)見習期護士聽家屬說輸液已全部結束而拔針；1起為護士在加最后1瓶液體，另一個護士看輸液籃內(nèi)已無液體未核對輸液卡就拔針；1起是實習護士聽到呼叫鈴聲見輸液藍內(nèi)液體沒有，核對了輸液卡，見所有液體已有簽名和執(zhí)行時間就拔針了，拔針后發(fā)現(xiàn)輸液袋內(nèi)液體是滿的，該實習護士機械工作，核對執(zhí)行單不仔細，未查輸液袋內(nèi)液體是否滴完就拔針。1起漏注靜脈推注藥物是未核對輸液執(zhí)行單。3．1．4 未嚴格查對醫(yī)囑 表1中漏一袋輸液液體、忘皮下注 射藥物、多加一份液體以及用藥時間錯，均為醫(yī)囑查對不嚴。其中3起為轉(zhuǎn)抄輸液貼未有第二人核對，另1起為夜班護士漏皮下注射藥物，除未嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度外，下班前未仔細檢查本班工作完成情況。 29護理實踐與研究2011年第8卷第19期（上半月版）3．1．5未嚴格查對藥物的劑量表1顯示，2起用藥劑量有錯，其中1起醫(yī)囑氯吡格雷75mg（進口）口服，而藥房發(fā)的是國產(chǎn)的氯吡格雷25mg，護士未仔細核對劑量，就給患者服下。另1起為兒科護士藥物劑量計算錯誤，造成少加10倍劑量。3．1．6 未核對溶液的有效期 表1顯示，輸入過期溶液1 例，1袋10%葡萄糖溶液，有效期為2008年12月，而在2009年1月3日給患者輸上，雖未有不良反應，但造成患者對護理工作的極度不信任，引起糾紛。3．1．7未核對溶液的質(zhì)量 表1顯示，1起溶液渾濁而給患者輸入。3．2 未嚴格落實輸液巡視制度 表1中空氣進入輸液管理，輸液嚴重滲漏、過敏反應未及時處理均為巡視制度落實不嚴。輸液滲漏造成患兒整個手背、前臂腫脹，護士在巡視時未發(fā)現(xiàn)患兒離開輸液區(qū)域，事先未做好家屬的宣教工作。過敏反應未及時處理1例，患者局部發(fā)紅發(fā)癢，未及時發(fā)現(xiàn)，至局部皮疹、瘙癢嚴重才發(fā)現(xiàn)予以處理。另1例患者在血液透析過程中，輸液巡視不及時，空氣進入管路，機器報警才發(fā)現(xiàn)，至患者情緒緊張不滿。3．3 管道無標識 表1中顯示，1起靜脈滴注液體更換到膀胱沖洗管路，除護士未嚴格執(zhí)行查對制度外，未有醒目的管道標識也是安全隱患。3．4 年輕護士責任意識不強 35起不良事件中，有28起當 事人為工作5年內(nèi)護士。表2顯示，39位事件當事人，5年內(nèi)護士（包括實習生）32例，占82．05%。表1中未做皮試就給患者用藥事件，是因為一工作3年的護士，核對醫(yī)囑時，發(fā)現(xiàn)皮試結果未簽，未問清皮試是否已做，就在醫(yī)囑上簽了“陰性”，安全責任意識極差，另一位輸液護士，核對輸液醫(yī)囑上皮試結果后，未詢問患者皮試是否已做，就給患者輸上了液體，所幸未造成不良后果。4防范對策 4．1通過安全知識培訓、差錯分析，強化護士安全責任意識4．1．1 增強安全知識的教育 各科室每月對護士進行安全 知識教育，如各科制定《安全隱患及防范措施》、《患者安全目標》等，增加護士安全護理知識。4．1．2 增加法律法規(guī)、核心制度的學習護士長定期組織科 內(nèi)人員特別是年輕護士，學習有關法律、法規(guī)及各項規(guī)章制度。法律法規(guī)及核心制度作為輪轉(zhuǎn)護士出科考核以及其他護理部組織的理論考核考試內(nèi)容之一，保證人人知曉。4．1．3 加強對發(fā)生的不良事件進行分析 科內(nèi)對發(fā)生的不 良事件及時進行原因分析，討論防范措施；每月在護士長例會結束后，進行安全工作會議，對本月發(fā)生的不良事件進行分析，匯報科室分析的原因及討論的防范措施，以及護理部提出的改進措施等，并要求將會議內(nèi)容傳達到各科每個護士，全院一起分享經(jīng)驗教訓，防止發(fā)生同樣的錯誤。安全管理小組定 期檢查護士對本科發(fā)生的不良事件及整改措施的掌握情況。4．2 增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻度，強化護士查對意識安全管理小組每月3次下病房，跟隨各班工作，檢查護士在各個環(huán)節(jié)中查對制度的執(zhí)行情況，護士長例會上通報檢查結果，并對當事人進行相應處理，通過連續(xù)5個月的檢查，護士查對意識增強，使查對成為一種習慣。4．3加強用藥知識的培訓，提高護士業(yè)務素質(zhì)4．3．1 請專家授課 請藥劑科主任給護理人員講解本院常 用藥物的理化性質(zhì)、不良反應、用藥注意事項等，共講課3次，每次2．5～3h，使護理人員了解了相關方面的知識。4．3．2 學習藥品說明書 藥品說明書具有法律效應，各科收 集本科常用物品說明書，認真學習，特別是新藥，對藥品的藥理作用、常用劑量、用藥方法，作為晨會提問內(nèi)容之一，要求人人掌握。對非本科室常用藥物發(fā)藥前一定要認真閱讀藥品說明書，有疑問及時詢問相關醫(yī)師。4．4增加標識、標記的使用，減少差錯隱患4．4．1 防止溶液過期 大液體按批號順序放置，每周查對有 效期，1月內(nèi)過期的溶液，貼上紅色醒目標識，并將以上措施補充到藥品質(zhì)量管理標準內(nèi)，科內(nèi)質(zhì)控員每月進行檢查，安全管理小組抽查。4．4．2 防止溶液通路錯誤 針對靜脈滴注液體更換到膀胱 沖洗通路，我院加制了“膀胱沖洗”（粉紅）、傷口沖洗（大紅）、鼻飼（白色）三種醒目標識，防止溶液輸入通路發(fā)生錯誤。4．4．3 防止靜推藥物未注，提前拔針 靜脈推注藥物的瓶貼 一律用紅色夾子夾住，放在輸液藍內(nèi)，防止丟失，也起到警示作用；在最后一袋液體上，貼上另一個靜推藥物瓶貼，拔針之前可提醒護士，還有一支靜脈推注藥物要執(zhí)行。在給患者輸液時，告知患者和家屬今天有幾次推注藥物。4．5修訂、制定工作流程、工作制度，規(guī)范護理行為4．5．1 患者身份查對制度、流程的修訂 查對制度中，增加 了“必須兩種方法核對患者身份”［8］，其中一定要核對患者住 院號，且要求床頭卡住院號一定要醒目。清醒患者核對姓名時，一定要讓患者復述姓名，防止患者未聽清而答應護士，造成錯誤。對昏迷、危重、小兒、70歲以上老人、聽力障礙患者使用腕帶核對患者身份。根據(jù)遷床后發(fā)生的多起差錯，制定了《遷床流程》，防止患者身份搞錯及其他差錯的發(fā)生。4．5．2 溶液的質(zhì)量、劑量查對制度的補充 根據(jù)護士漏查溶 液劑量、質(zhì)量等項目的問題，修訂了輸注藥品安全管理制度，規(guī)定了查對的順序，防止遺漏，一查藥名，二查濃度，三查劑量，四查溶液質(zhì)量，溶液質(zhì)量檢查包括一擠（輸液袋）、二照（對光）、三倒轉(zhuǎn)、四復照。4．5．3 防止液體未輸完提前拔針等相關流程的修訂 增訂 了《更換補液流程》、《拔液體流程》等，規(guī)范護理行為，防止差錯發(fā)生。為了使病人及時得到運送和救治，在撥打120時要注意：確定對方是否是醫(yī)療救護中心。在電話中講清病人所在的詳細地址。如“XX區(qū)XX路X弄X號X室”，不能因泣不成聲而訴說不全，也不能只交待在某廠家旁邊等模糊的地址。說清病人的主要病情。諸如嘔血、昏迷或從樓梯上跌下等，使救護人員能作好救治設施的準備。報告呼救者的姓名及電話號碼，一旦救護人員找不到病人時，可與呼救人聯(lián)系。若是成批傷員或中毒病人，必須報告事故緣由，比如樓房倒塌、火車出軌、毒氣泄漏、食用蔬菜中毒等，并報告罹患人員的大致數(shù)目，以便120調(diào)集救護車輛、報告政府部門及通知各醫(yī)院救援人員集中到出事地點。掛斷電話后，應有人在住宅門口或交叉路口等候，并引導救護車的出入。準備好隨病人帶走的藥品，如衣物等。若是服藥中毒的病人，要把可疑的藥品帶上；若是斷肢的傷員，要帶上離斷的肢體等。當然不要忘了盡可能帶足醫(yī)療費用。疏通搬運病人的過道。若在20分鐘內(nèi)救護車仍未出現(xiàn)，可再撥打120。如病情允許，不要再去找其他車輛，因為只要120接到你的呼叫是一定會來救護車的。選擇去哪個醫(yī)院有兩個準則。一是就近，二是考慮醫(yī)院的特色。但首先是“就近”的原則，因為對于需搶救的病人而言，爭取時間尤為重要。