【正文】 附件一：天堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療事故月分析制度為了確保醫(yī)院各科室醫(yī)療服務(wù)過程能夠安全有序的進(jìn)行，由院長、業(yè)務(wù)副院長及各科室負(fù)責(zé)同志成立醫(yī)療事故分析小組。、即時(shí)解決問題。納總結(jié)。、法規(guī)，醫(yī)療事故處理?xiàng)l理。特別是對一些操作風(fēng)險(xiǎn)大的診療活動的醫(yī)患溝通情況、談化記錄、操作規(guī)范、操作記錄等方面進(jìn)行隨機(jī)檢查。，即時(shí)上報(bào)上級主管部門，協(xié)調(diào)解決。、醫(yī)療服務(wù)、病歷書寫規(guī)范、臨床合理用藥等進(jìn)行分析評議。中醫(yī)師會診制度，應(yīng)即時(shí)申請會診。２．重?；蚣痹\會診，必須隨請隨到。３．會診發(fā)生異議時(shí)，主持人決定會診意見及其治療方案。４．科內(nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)生或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師主持并召集有關(guān) 醫(yī)務(wù)人員參加，經(jīng)治醫(yī)師做好詳細(xì)會診記錄。５．科室間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫會診單，被邀 科室應(yīng)指派主治醫(yī)師以上人員前往，會診要在兩天內(nèi)完成。６．院內(nèi)會診由主任醫(yī)師提出并主持，重大會診需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀 請有關(guān)人員參加。會診時(shí)，醫(yī)務(wù)科要有人參加。７．需院外會診的疑難病癥，由主任醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與 有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，應(yīng)邀醫(yī)院指派主治醫(yī)師以上人員前往會診，會診由申請科 的主任醫(yī)師主持。８．無論院內(nèi)、院外、科室間或科內(nèi)會診，會診前經(jīng)治醫(yī)生及主治醫(yī) 師，應(yīng)準(zhǔn)備好四診摘要及有關(guān)材料。會診中要充分討論，做好記錄，最后 由主持人進(jìn)行總結(jié)。中醫(yī)師查房制度１．中醫(yī)主任、副主任醫(yī)師查房，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有 關(guān)人員參加。中醫(yī)主任醫(yī)師每周查房１－２次，中醫(yī)主治醫(yī)師每周查房２次，對每個(gè)病人至少查１次。住院醫(yī)師每日至少查房２次。２．對危重病員，住院醫(yī)師隨時(shí)觀察病員的神色形態(tài)及生命體征的變 化，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)可請示上級醫(yī)師。３．中醫(yī)醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷，當(dāng)前病情及所用過的藥物，提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況作必要的檢查和病情分析，作出肯定性的指示。4．查房內(nèi)容（１）主任醫(yī)師查房：要求解決疑難病例，審查新入院、危重病員的 診斷及治療計(jì)劃，審查醫(yī)囑、病歷及辯證施治情況，聽取醫(yī)師、護(hù)士對診 療、護(hù)理的意見。（２）主治醫(yī)師查房：要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽病員的 陳述，檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄，了解病員的病情變化，檢查醫(yī)囑 執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。（３）住院醫(yī)師查房、要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員用藥及綜合療法（針灸、按摩、氣功等）后的病情變化，輔助檢查材料，提出進(jìn)一步檢查或治療意見，檢查當(dāng)天 醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，了解病 員的飲食愛好與疾病的關(guān)系，主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活起居等方 面的意見。對上級醫(yī)師的指示要認(rèn)真執(zhí)行，有疑難問題及病情突然惡化者，隨時(shí)向主任醫(yī)師報(bào)告。第四篇：醫(yī)院檢查整改報(bào)告3尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：感謝2012年7月20日太原市晉源區(qū)醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)和各位專家組老師對我院申請的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》檢驗(yàn)進(jìn)行現(xiàn)場審查，針對存在的問題，2012年7月27日我院召開科室負(fù)責(zé)人會議，對存在的問題進(jìn)行討論，并提出整改措施。現(xiàn)將整改情況報(bào)告如下：一、存在的問題：處方書寫不規(guī)范，抗生素使用欠規(guī)范，交接班記錄欠規(guī)范。檢驗(yàn)科未開展室間質(zhì)評。高危藥品標(biāo)識不清，護(hù)理制度及操作規(guī)程熟悉度欠佳。診療室設(shè)置欠合理，無洗手設(shè)施。手術(shù)器械包內(nèi)器械清洗不潔，有銹跡。二、整改措施：嚴(yán)格按照《處方管理規(guī)范》的要求書寫處方；對急、危、重病患者要嚴(yán)格按照《十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度》中的醫(yī)生交接班制度進(jìn)行交接班。交接的醫(yī)師雙方必須進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的有關(guān)規(guī)定使用抗菌素。積極投資建設(shè)細(xì)菌培養(yǎng)室，開展臨床微生物檢測與細(xì)菌的耐藥監(jiān)測工作，以達(dá)到進(jìn)一步合理使用抗菌素。治療室藥品擺放要合理、規(guī)范，高危藥品要有紅色標(biāo)識。加強(qiáng)學(xué)習(xí)護(hù)理制度及護(hù)理操作規(guī)程，使每個(gè)護(hù)士都熟知。治療室盡快安裝洗手池。手術(shù)器械嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒。打開手術(shù)包若發(fā)現(xiàn)器械不潔則禁止使用，立即更換器械包。送檢驗(yàn)科人員外出培訓(xùn)，學(xué)習(xí)有關(guān)質(zhì)量控制等方面的內(nèi)容。今后我們積極主動做好各項(xiàng)服務(wù)工作，加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真做好院內(nèi)自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決問題。嚴(yán)格遵守服務(wù)規(guī)范，從各個(gè)方面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)工作的發(fā)展，以上內(nèi)容，敬請領(lǐng)導(dǎo)提出寶貴指導(dǎo)意見。*****醫(yī)院2012年7月28日第五篇：醫(yī)院感染檢查整改報(bào)告醫(yī)院關(guān)于市縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)檢查的整改報(bào)告根據(jù)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會關(guān)于開展市縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)工作的實(shí)施方案，2016年4月19日，由市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心督導(dǎo)組，在縣衛(wèi)生計(jì)生局副局長，醫(yī)政股的陪同下對我院醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行了督導(dǎo)檢查。督導(dǎo)組一行通過聽取匯報(bào)和現(xiàn)場查看，就我院醫(yī)院感染管理工作中的法律法規(guī)落實(shí)，醫(yī)院感染管理體系建設(shè)，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理等進(jìn)行了檢查，并對醫(yī)院感染管理工作提出了要求。通過檢查，發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)院感染管理存在以下問題：醫(yī)院污水處理記錄欠規(guī)范，無日常監(jiān)測。檢驗(yàn)室布局流程不合理；一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊；4醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃與本院開展業(yè)務(wù)不一致；院內(nèi)醫(yī)院感染管理檢查無改進(jìn)情況反映；治療室物品放置欠規(guī)范；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)未按照要求進(jìn)行監(jiān)測；一線科室防護(hù)用品配置不齊；醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)無“六防”標(biāo)示；供應(yīng)室布局流程不合理，無生物監(jiān)測，無重要設(shè)備保修記錄，一次性物品放置欠規(guī)范，醫(yī)療廢物桶未加蓋。我院就督導(dǎo)組提出的問題高度重視，并討論和制定了整改措施，現(xiàn)將存在的問題的整改措施匯報(bào)如下：一、醫(yī)院污水處理記錄欠規(guī)范，無日常監(jiān)測我院按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染排放標(biāo)準(zhǔn)》要求，立即安排人員采購日常監(jiān)測試劑，并規(guī)范填寫各項(xiàng)記錄本。二、檢驗(yàn)室布局流程不合理因檢驗(yàn)室業(yè)務(wù)用房面積不夠，現(xiàn)只能設(shè)置為臨檢室、生化室、庫房、更衣室，但科室各項(xiàng)操作嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行。三、一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊我院就一次性醫(yī)療器械采購資質(zhì)不齊問題，安排采購人員在購進(jìn)前向銷售企業(yè)索要相關(guān)資質(zhì)，由院感科對產(chǎn)品的相關(guān)資質(zhì)進(jìn)行審驗(yàn)，合格后出具一次性醫(yī)療器械、器具、消毒產(chǎn)品證件審核登記表，采購人員方可進(jìn)行采購，并要求嚴(yán)禁采購無相關(guān)資質(zhì)和資質(zhì)不齊的醫(yī)療器械和消毒產(chǎn)品。四、醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃與本院開展業(yè)務(wù)不一致 院感科對醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行從新安排，確保各項(xiàng)計(jì)劃與我院開展業(yè)務(wù)一致，并且有很高的執(zhí)行率。五、院內(nèi)醫(yī)院感染管理檢查無改進(jìn)情況反映針對醫(yī)院感染管理檢查無改進(jìn)情況，院感科對檢查表進(jìn)行從新設(shè)計(jì)增加了改進(jìn)情況，并對存在問題進(jìn)行整改追蹤確保此項(xiàng)工作落實(shí)到位。六、治療室物品放置欠規(guī)范對治療室物品的擺放按照督導(dǎo)組專家要求進(jìn)行了整改，物品柜內(nèi)上層放置一次性無菌物品，下層放置清潔物品。七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測未按照要求進(jìn)行監(jiān)測因我院無微生物實(shí)驗(yàn)室，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測暫由縣疾控中心每年進(jìn)行1次監(jiān)測，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測頻率為重點(diǎn)科室每月一次，非重點(diǎn)科室一季度一次的要求，我院將與縣疾控中心協(xié)商并委托對我院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測。八、一線科室防護(hù)用品配置不齊協(xié)調(diào)我院采購部門統(tǒng)一采購防護(hù)用品，包括：口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等并按要求用專用箱注明品種、數(shù)量配置到一線科室。九、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)無“六防”標(biāo)示立即安排人員制作“六防”標(biāo)示并粘貼于醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。十、供應(yīng)室布局流程不合理，無生物監(jiān)測，無重要設(shè)備保修記錄，一次性物品放置欠規(guī)范，醫(yī)療廢物桶未加蓋布局不合理問題，因供應(yīng)室很多墻面為承重墻，不能對房屋進(jìn)行改造，此項(xiàng)工作暫不能進(jìn)行。無生物監(jiān)測問題，已聯(lián)系銷售企業(yè)，待相關(guān)資質(zhì)提供齊全后立即采購。無重要設(shè)備保修記錄，通知負(fù)責(zé)供應(yīng)室管理人員建立相關(guān)記錄。一次性物品放置欠規(guī)范，協(xié)調(diào)一次性耗材管理人員將消毒產(chǎn)品，醫(yī)用耗材（1類、2類、3類）分開放置并在醒目處標(biāo)明品名并做好出入庫登記工作。醫(yī)療廢物桶未加蓋，已將廢物桶進(jìn)行加蓋。因供應(yīng)室管理人員無相關(guān)資質(zhì)，對供應(yīng)室醫(yī)院感染管理知識欠缺，我院以安排2人近期到成都參加省人民醫(yī)院舉辦的供應(yīng)室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)會，待培訓(xùn)后將對我院供應(yīng)室進(jìn)行軟件的全面規(guī)范。醫(yī)院年月日