【正文】 附件一：天堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療事故月分析制度為了確保醫(yī)院各科室醫(yī)療服務(wù)過(guò)程能夠安全有序的進(jìn)行，由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及各科室負(fù)責(zé)同志成立醫(yī)療事故分析小組。、即時(shí)解決問(wèn)題。納總結(jié)。、法規(guī)，醫(yī)療事故處理?xiàng)l理。特別是對(duì)一些操作風(fēng)險(xiǎn)大的診療活動(dòng)的醫(yī)患溝通情況、談化記錄、操作規(guī)范、操作記錄等方面進(jìn)行隨機(jī)檢查。，即時(shí)上報(bào)上級(jí)主管部門(mén)，協(xié)調(diào)解決。、醫(yī)療服務(wù)、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、臨床合理用藥等進(jìn)行分析評(píng)議。中醫(yī)師會(huì)診制度，應(yīng)即時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。２．重?；蚣痹\會(huì)診，必須隨請(qǐng)隨到。３．會(huì)診發(fā)生異議時(shí)，主持人決定會(huì)診意見(jiàn)及其治療方案。４．科內(nèi)會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)生或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師主持并召集有關(guān) 醫(yī)務(wù)人員參加，經(jīng)治醫(yī)師做好詳細(xì)會(huì)診記錄。５．科室間會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單，被邀 科室應(yīng)指派主治醫(yī)師以上人員前往，會(huì)診要在兩天內(nèi)完成。６．院內(nèi)會(huì)診由主任醫(yī)師提出并主持，重大會(huì)診需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀 請(qǐng)有關(guān)人員參加。會(huì)診時(shí)，醫(yī)務(wù)科要有人參加。７．需院外會(huì)診的疑難病癥，由主任醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與 有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，應(yīng)邀醫(yī)院指派主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)科 的主任醫(yī)師主持。８．無(wú)論院內(nèi)、院外、科室間或科內(nèi)會(huì)診，會(huì)診前經(jīng)治醫(yī)生及主治醫(yī) 師，應(yīng)準(zhǔn)備好四診摘要及有關(guān)材料。會(huì)診中要充分討論，做好記錄，最后 由主持人進(jìn)行總結(jié)。中醫(yī)師查房制度１．中醫(yī)主任、副主任醫(yī)師查房，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有 關(guān)人員參加。中醫(yī)主任醫(yī)師每周查房１－２次，中醫(yī)主治醫(yī)師每周查房２次，對(duì)每個(gè)病人至少查１次。住院醫(yī)師每日至少查房２次。２．對(duì)危重病員，住院醫(yī)師隨時(shí)觀察病員的神色形態(tài)及生命體征的變 化，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。３．中醫(yī)醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷，當(dāng)前病情及所用過(guò)的藥物，提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況作必要的檢查和病情分析，作出肯定性的指示。4．查房?jī)?nèi)容（１）主任醫(yī)師查房：要求解決疑難病例，審查新入院、危重病員的 診斷及治療計(jì)劃，審查醫(yī)囑、病歷及辯證施治情況，聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診 療、護(hù)理的意見(jiàn)。（２）主治醫(yī)師查房：要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽(tīng)病員的 陳述，檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄，了解病員的病情變化，檢查醫(yī)囑 執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。（３）住院醫(yī)師查房、要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員用藥及綜合療法（針灸、按摩、氣功等）后的病情變化，輔助檢查材料，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)，檢查當(dāng)天 醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑，了解病 員的飲食愛(ài)好與疾病的關(guān)系，主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活起居等方 面的意見(jiàn)。對(duì)上級(jí)醫(yī)師的指示要認(rèn)真執(zhí)行，有疑難問(wèn)題及病情突然惡化者，隨時(shí)向主任醫(yī)師報(bào)告。第四篇：醫(yī)院檢查整改報(bào)告3尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：感謝2012年7月20日太原市晉源區(qū)醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)和各位專家組老師對(duì)我院申請(qǐng)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》檢驗(yàn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審查，針對(duì)存在的問(wèn)題，2012年7月27日我院召開(kāi)科室負(fù)責(zé)人會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行討論，并提出整改措施?，F(xiàn)將整改情況報(bào)告如下：一、存在的問(wèn)題：處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，抗生素使用欠規(guī)范，交接班記錄欠規(guī)范。檢驗(yàn)科未開(kāi)展室間質(zhì)評(píng)。高危藥品標(biāo)識(shí)不清，護(hù)理制度及操作規(guī)程熟悉度欠佳。診療室設(shè)置欠合理，無(wú)洗手設(shè)施。手術(shù)器械包內(nèi)器械清洗不潔，有銹跡。二、整改措施：嚴(yán)格按照《處方管理規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)處方；對(duì)急、危、重病患者要嚴(yán)格按照《十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度》中的醫(yī)生交接班制度進(jìn)行交接班。交接的醫(yī)師雙方必須進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的有關(guān)規(guī)定使用抗菌素。積極投資建設(shè)細(xì)菌培養(yǎng)室，開(kāi)展臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌的耐藥監(jiān)測(cè)工作，以達(dá)到進(jìn)一步合理使用抗菌素。治療室藥品擺放要合理、規(guī)范，高危藥品要有紅色標(biāo)識(shí)。加強(qiáng)學(xué)習(xí)護(hù)理制度及護(hù)理操作規(guī)程，使每個(gè)護(hù)士都熟知。治療室盡快安裝洗手池。手術(shù)器械嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒。打開(kāi)手術(shù)包若發(fā)現(xiàn)器械不潔則禁止使用，立即更換器械包。送檢驗(yàn)科人員外出培訓(xùn)，學(xué)習(xí)有關(guān)質(zhì)量控制等方面的內(nèi)容。今后我們積極主動(dòng)做好各項(xiàng)服務(wù)工作，加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真做好院內(nèi)自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決問(wèn)題。嚴(yán)格遵守服務(wù)規(guī)范，從各個(gè)方面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)工作的發(fā)展，以上內(nèi)容，敬請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)提出寶貴指導(dǎo)意見(jiàn)。*****醫(yī)院2012年7月28日第五篇：醫(yī)院感染檢查整改報(bào)告醫(yī)院關(guān)于市縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)檢查的整改報(bào)告根據(jù)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于開(kāi)展市縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)工作的實(shí)施方案，2016年4月19日，由市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心督導(dǎo)組，在縣衛(wèi)生計(jì)生局副局長(zhǎng)，醫(yī)政股的陪同下對(duì)我院醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行了督導(dǎo)檢查。督導(dǎo)組一行通過(guò)聽(tīng)取匯報(bào)和現(xiàn)場(chǎng)查看，就我院醫(yī)院感染管理工作中的法律法規(guī)落實(shí)，醫(yī)院感染管理體系建設(shè)，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染管理等進(jìn)行了檢查，并對(duì)醫(yī)院感染管理工作提出了要求。通過(guò)檢查，發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)院感染管理存在以下問(wèn)題：醫(yī)院污水處理記錄欠規(guī)范，無(wú)日常監(jiān)測(cè)。檢驗(yàn)室布局流程不合理；一次性醫(yī)療器械采購(gòu)資質(zhì)不齊；4醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃與本院開(kāi)展業(yè)務(wù)不一致；院內(nèi)醫(yī)院感染管理檢查無(wú)改進(jìn)情況反映；治療室物品放置欠規(guī)范；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)未按照要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)；一線科室防護(hù)用品配置不齊；醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)無(wú)“六防”標(biāo)示；供應(yīng)室布局流程不合理，無(wú)生物監(jiān)測(cè)，無(wú)重要設(shè)備保修記錄，一次性物品放置欠規(guī)范，醫(yī)療廢物桶未加蓋。我院就督導(dǎo)組提出的問(wèn)題高度重視，并討論和制定了整改措施，現(xiàn)將存在的問(wèn)題的整改措施匯報(bào)如下：一、醫(yī)院污水處理記錄欠規(guī)范，無(wú)日常監(jiān)測(cè)我院按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染排放標(biāo)準(zhǔn)》要求，立即安排人員采購(gòu)日常監(jiān)測(cè)試劑，并規(guī)范填寫(xiě)各項(xiàng)記錄本。二、檢驗(yàn)室布局流程不合理因檢驗(yàn)室業(yè)務(wù)用房面積不夠，現(xiàn)只能設(shè)置為臨檢室、生化室、庫(kù)房、更衣室，但科室各項(xiàng)操作嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行。三、一次性醫(yī)療器械采購(gòu)資質(zhì)不齊我院就一次性醫(yī)療器械采購(gòu)資質(zhì)不齊問(wèn)題，安排采購(gòu)人員在購(gòu)進(jìn)前向銷(xiāo)售企業(yè)索要相關(guān)資質(zhì)，由院感科對(duì)產(chǎn)品的相關(guān)資質(zhì)進(jìn)行審驗(yàn)，合格后出具一次性醫(yī)療器械、器具、消毒產(chǎn)品證件審核登記表，采購(gòu)人員方可進(jìn)行采購(gòu)，并要求嚴(yán)禁采購(gòu)無(wú)相關(guān)資質(zhì)和資質(zhì)不齊的醫(yī)療器械和消毒產(chǎn)品。四、醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃與本院開(kāi)展業(yè)務(wù)不一致 院感科對(duì)醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行從新安排，確保各項(xiàng)計(jì)劃與我院開(kāi)展業(yè)務(wù)一致，并且有很高的執(zhí)行率。五、院內(nèi)醫(yī)院感染管理檢查無(wú)改進(jìn)情況反映針對(duì)醫(yī)院感染管理檢查無(wú)改進(jìn)情況，院感科對(duì)檢查表進(jìn)行從新設(shè)計(jì)增加了改進(jìn)情況，并對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行整改追蹤確保此項(xiàng)工作落實(shí)到位。六、治療室物品放置欠規(guī)范對(duì)治療室物品的擺放按照督導(dǎo)組專家要求進(jìn)行了整改，物品柜內(nèi)上層放置一次性無(wú)菌物品，下層放置清潔物品。七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)未按照要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)因我院無(wú)微生物實(shí)驗(yàn)室，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)暫由縣疾控中心每年進(jìn)行1次監(jiān)測(cè)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測(cè)頻率為重點(diǎn)科室每月一次，非重點(diǎn)科室一季度一次的要求，我院將與縣疾控中心協(xié)商并委托對(duì)我院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。八、一線科室防護(hù)用品配置不齊協(xié)調(diào)我院采購(gòu)部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)防護(hù)用品，包括：口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等并按要求用專用箱注明品種、數(shù)量配置到一線科室。九、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)無(wú)“六防”標(biāo)示立即安排人員制作“六防”標(biāo)示并粘貼于醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。十、供應(yīng)室布局流程不合理，無(wú)生物監(jiān)測(cè)，無(wú)重要設(shè)備保修記錄，一次性物品放置欠規(guī)范，醫(yī)療廢物桶未加蓋布局不合理問(wèn)題，因供應(yīng)室很多墻面為承重墻，不能對(duì)房屋進(jìn)行改造，此項(xiàng)工作暫不能進(jìn)行。無(wú)生物監(jiān)測(cè)問(wèn)題，已聯(lián)系銷(xiāo)售企業(yè)，待相關(guān)資質(zhì)提供齊全后立即采購(gòu)。無(wú)重要設(shè)備保修記錄，通知負(fù)責(zé)供應(yīng)室管理人員建立相關(guān)記錄。一次性物品放置欠規(guī)范，協(xié)調(diào)一次性耗材管理人員將消毒產(chǎn)品，醫(yī)用耗材（1類(lèi)、2類(lèi)、3類(lèi)）分開(kāi)放置并在醒目處標(biāo)明品名并做好出入庫(kù)登記工作。醫(yī)療廢物桶未加蓋，已將廢物桶進(jìn)行加蓋。因供應(yīng)室管理人員無(wú)相關(guān)資質(zhì)，對(duì)供應(yīng)室醫(yī)院感染管理知識(shí)欠缺，我院以安排2人近期到成都參加省人民醫(yī)院舉辦的供應(yīng)室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)會(huì)，待培訓(xùn)后將對(duì)我院供應(yīng)室進(jìn)行軟件的全面規(guī)范。醫(yī)院年月日