【正文】 、發(fā)作性睡病、猝倒癥，偏頭痛及發(fā)作性精神病癥，如癔癥性狀態(tài)、沖動(dòng)以及小兒的屏氣，各種類型的睡眠障礙等。 這些鑒別診斷都要靠詳細(xì)的病史，尤其常常需要有見證人的描述和補(bǔ)充。 一般說來，在詢問病史時(shí)要注意到如何開始發(fā)生、發(fā)生的過程、意識(shí)狀態(tài)的變化與發(fā)生期間伴隨病癥的出現(xiàn)、結(jié)束的狀況、患者在發(fā)生前以及發(fā)生后的感受、是否有傷害行為等。 當(dāng)確定是癲癇發(fā)作時(shí)，便需要判定是哪一種類型的癲癇發(fā)作，還必須再確定患者是否有第二種、第三種發(fā)作類型，有些患者可能同時(shí)有癲癇發(fā)作和非癲癇發(fā)作。 第四十五頁，共五十五頁。 四、癲癇性精神障礙的診斷 癲癇性精神障礙的診斷要符合腦器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，建立在已經(jīng)明確癲癇診斷的根底上進(jìn)行。精神障礙的發(fā)生與病程、癲癇相關(guān)。 1．需要注意區(qū)分單純的精神障礙的表現(xiàn)與癲癇發(fā)作的表現(xiàn) 一局部精神障礙患者的臨床表現(xiàn)也會(huì)呈現(xiàn)發(fā)作性，如癔癥、驚恐發(fā)作等。 2．需要明確精神病癥與發(fā)作的關(guān)系 如果是在癲癇發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的精神病癥，可以考慮發(fā)作期的精神病癥；如果癲癇發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的精神病癥，那可考慮“發(fā)作后精神障礙〞的診斷；發(fā)作間歇期的精神障礙往往為遷延性。如果是病程較長的癲癇患者，在癲癇發(fā)作得到控制后出現(xiàn)精神病癥，可以考慮“替代性精神障礙〞。 第四十六頁，共五十五頁。 第七節(jié)癲癇性精神障礙危險(xiǎn)性評(píng)估 六級(jí)危險(xiǎn)性評(píng)估： 0級(jí)： 無符合以下 1－ 5級(jí)中的任何行為。 1級(jí)： 口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。 2級(jí)： 打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說制止。 3級(jí)： 明顯打砸行為，不分場合，針對(duì)財(cái)物。不能接受勸說而停止。 4級(jí)： 持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。 5級(jí)： 持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。 第四十七頁，共五十五頁。 第八節(jié) 治 療 對(duì)于癲癇患者的精神障礙的治療，不但需要從精神治療方面，并且還要從積極控制癲癇發(fā)作頻度方面進(jìn)行努力。 一、癲癇的藥物治療 大多數(shù)癲癇的預(yù)后是好的。 一組癲癇患者經(jīng) 20年的長期隨訪，有 70％ — 80％的發(fā)作可在最初的 5年內(nèi)緩解，其中50％可完全停藥。一般來說，對(duì)僅有一次發(fā)作的患者可以暫不予治療。 (一 )選擇藥物 癲癇的藥物治療有其一般選藥用藥原那么，主要是： ①根據(jù)發(fā)作的類型選藥； ②根據(jù)癲癇綜合征選藥； ③根據(jù)特殊的病因進(jìn)行治療。 一般說來， ,病癥性癲癇首選卡馬西平， ,特發(fā)性癲癇首選丙戊酸鈉， 第四十八頁，共五十五頁。 (二 )選擇用量 藥物的劑量在兒童按千克體重計(jì)算，成人按一般常用劑量。 選擇藥物用量的原那么為能夠 控制發(fā)作的最低劑量。開始階段以半量或 1／ 3量用一周，如無特殊副作用即可加至足量。 要根據(jù)藥物半衰期的長短來判斷抗癲癇藥物到達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度所需要的時(shí)間，再配合抗癲癇藥物血中濃度的監(jiān)測，以決定藥物的最佳答案用量。 (三 )選擇配伍大多數(shù)患者 (約 80％ )單藥治療即可奏效。因此，對(duì)于初診的癲癇患者提倡使用單一藥物治療， 第四十九頁，共五十五頁。 不能控制發(fā)作者可考慮選擇聯(lián)合用藥，抗癲癇藥物聯(lián)合用藥的一個(gè)嚴(yán)重的問題就是藥物的相互作用；加用第三種藥物出現(xiàn)療效的幾率很小。 (四 )增減藥物 增藥可適當(dāng)快，減藥一定要慢。增減藥物必須逐一進(jìn)行。 關(guān)于停藥的時(shí)間，各國學(xué)者有不同的掌握標(biāo)準(zhǔn)，但一般的原那么為： ①至少在兩年之內(nèi)臨床無發(fā)作； ②腦電圖恢復(fù)正常才能逐漸減藥與停藥。 減藥停藥的過程仍應(yīng)盡量緩慢、謹(jǐn)慎，有些患者減藥至完全停藥甚至需要經(jīng)歷一年以上的時(shí)間。 第五十頁，共五十五頁。 三、發(fā)作間歇期精神障礙的治療 ? (一 )抗癲癇藥物的作用： ? 某些抗癲癇藥物，同時(shí)對(duì)情緒有穩(wěn)定作用，例如卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪可能是具有一定的抗躁狂和抗抑郁作用，并且卡馬西平聯(lián)合丙戊酸鈉能夠改善攻擊性行為和人格障礙。 ? 如果患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的情感障礙，如抑郁、妄想、焦慮等，可在抗癲癇藥物的根底上加用相應(yīng)的藥物 (如抗抑郁藥、抗焦慮藥 )，以幫助患者度過危險(xiǎn)期。 ? 某些抗癲癇藥物能夠引起精神障礙，例如苯巴比妥等，在存在精神障礙的患者中，應(yīng)盡量減少或者防止使用此類藥物。 第五十一頁，共五十五頁。 (二 )抗精神障礙的藥物 對(duì)癲癇發(fā)作已終止或發(fā)作頻度已減少的精神障礙患者伴發(fā)偏執(zhí)狀態(tài)及精神分裂癥樣精神病的治療，在應(yīng)用抗癲癇藥物治療的同時(shí)，要注意某些抗精神病藥物，如吩噻嗪類藥物可降低驚厥閾，以致可誘發(fā)癲癇發(fā)作。由于發(fā)作間期精神障礙患者的預(yù)后與其癲癇發(fā)作的頻度有關(guān)，如發(fā)作頻度增加或未能有效控制，那么可影響其精神障礙的好轉(zhuǎn)。 一般來說，氟哌啶醇很少會(huì)誘發(fā)癲癇發(fā)作，因此使用這類抗精神病藥物是比較適宜的。長效劑如氟奮乃靜癸酸酯或三氟噻噸癸酸酯可作為維持療法的藥物。這種長效劑不會(huì)影響控制癲癇發(fā)作藥物的作用。 近代有關(guān)抗精神病藥物與抗癲癇藥物發(fā)生相互作用的報(bào)道很少。在治療過程中應(yīng)密切觀察藥物的副作用，并囑咐患者不要擅自減藥或停藥。 第五十二頁，共五十五頁。 三環(huán)類抗抑郁藥物也可應(yīng)用，但如應(yīng)用容易引起癲癇發(fā)作的藥物，必須同時(shí)并用抗癲癇藥物以有效地控制癲癇發(fā)作。 關(guān)于癲癇患者使用電休克治療的問題，目前意見尚不一致。有人認(rèn)為電休克治療對(duì)有明顯情緒障礙和幻覺妄想的癲癇患者特別有效，對(duì)嚴(yán)重抑郁狀態(tài)的患者也可使用這種療法。 最難治療的是病理性贅述、粘滯性人格障礙。對(duì)大多數(shù)抗癲癇藥物和精神調(diào)節(jié)藥物反響欠佳，進(jìn)行行為療法及自知力訓(xùn)練療法的效果也有限。 同時(shí)應(yīng)用抗癲癇藥物治療和抗精神治療會(huì)產(chǎn)生相互作用 與傳統(tǒng)的抗癲癇藥物相比，新的抗癲癇藥物與精神藥物的相互作用更少。 四、心理治療 第五十三頁，共五十五頁。 第五十四頁，共五十五頁。 內(nèi)容總結(jié) 癲癇伴發(fā)精神障礙的診斷和治療。癲癇的臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜，目前國內(nèi)外最為常用的分類法是癲癇發(fā)作的分類 (1981)及癲癇和癲癇綜合征的分類 (1989)，本章做簡要介紹。包括公眾對(duì)于癲癇患者的態(tài)度以及教育狀態(tài)、工作狀態(tài)和婚姻狀態(tài)等的認(rèn)識(shí)。癲癇發(fā)作后的朦朧狀態(tài)常發(fā)生于全身強(qiáng)直 —陣攣性發(fā)作及局部性癲癇發(fā)作后，尤其是全身強(qiáng)直 陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)后。③癲癇綜合征的分類診斷：能不能診斷為癲癇，并區(qū)分是哪一種類型的癲癇綜合征 第五十五頁，共五十五頁。