病歷復(fù)印流程-資料下載頁
2024-10-05 08:39本頁面
【正文】 銷 □再治療 □司法用途 □其他：本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：受托人簽名：（手印）（手?。┠昴暝?月日 日（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）病歷復(fù)印委托書范本合集4我叫 聯(lián)系電話：年該院出院，因不能親自處理，現(xiàn)委托，身份證號：，聯(lián)系電話： 作為我的代理人前來復(fù)印本人病例，并授權(quán)其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔。委 托 人：受委托人：年 月 日病歷復(fù)印委托書范本合集5委托人：xxx 性別:xx 身份證號:xxxxxxxxxx 被委托人：xxx 性別：xx 身份證號:xxxxxxxxxx本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托xxx作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認可，并承擔相應(yīng)的法律責任。委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。委托人：年 月 日第五篇：病歷復(fù)印授權(quán)委托書復(fù)印病歷授權(quán)委托書委托人姓名： 身份證號碼：受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：委托代辦事項權(quán)限：代理復(fù)印自（年 月 日至 年 月 日）在北京仁和醫(yī)院醫(yī)院 科住院治療的病歷。復(fù)印用途：□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。委托人簽名： 受委托人簽名：年 月 日
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