【正文】 能不全，心力衰竭 利尿劑（抗醛固酮藥） 心力衰竭，心肌梗死后 腎功能衰竭，高血鉀 ?受體阻滯劑 心絞痛， 心肌梗死后 ，快速心律失常， 慢性 心力衰竭 IIIII度房室阻滯，哮喘 慢性阻塞性肺病，周?chē)懿?，糖耐量減低，運(yùn)動(dòng)員 鈣拮抗劑（二氫吡啶類(lèi)） 老年性高血壓，周?chē)懿。?單純高血壓， ，單純收縮期高血壓 ， 穩(wěn)定性 心絞痛， 頸動(dòng)脈粥樣硬化 ，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 無(wú) 快速性心律失常、充血性心力衰竭 鈣拮抗劑 (維拉帕米，地爾硫卓） 心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，室上心動(dòng)過(guò)速 IIIII度房室阻滯，充血性心力衰竭 ACEI 心力衰竭， 冠心病，左室肥厚， 左室功能不全 ，心房顫動(dòng)預(yù)防，頸動(dòng)脈粥樣硬化 ， （ 非 ） 糖尿病腎病， 蛋白尿 /微量白蛋白尿，代謝綜合征 妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 ARB 糖尿病腎病，蛋白尿 /微量白蛋白，冠心病，心力衰竭，左室肥厚，心房顫動(dòng)預(yù)防， ACEI引起的所致咳嗽，代謝綜合征 妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 α 受體阻滯劑 前列腺增生，高血脂 體位性低血壓 第七十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。 【普利專(zhuān)家 沙坦之王】 臨床常用降壓藥分類(lèi) 臨床常用降壓藥特點(diǎn)分析 目錄 一 二 立足詢(xún)證 指南解析 三 第七十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。 【普利專(zhuān)家 沙坦之王】 降壓藥物的選擇 降壓治療的收益主要來(lái)自降壓本身 起始治療用藥： 5種主要的降壓藥物－利尿劑、 受體阻滯劑、 CCB、 ACEI和ARB，均可作為降壓治療的起始用藥和維持用藥。 受體阻滯劑：尤其是與利尿劑合用，不適用于代謝綜合征或有可能開(kāi)展為糖尿病的高?；颊?。 聯(lián)合治療：強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過(guò)時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都需要 2種或更多的藥物來(lái)使血壓降到目標(biāo)水平。 有研究證實(shí)，在許多情況下某些藥物無(wú)論作為其始治療或作為聯(lián)合治療的一局部均優(yōu)于其他藥物。 第七十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。 【普利專(zhuān)家 沙坦之王】 降壓藥物的選擇 ? 應(yīng)繼續(xù)關(guān)注藥物的副作用，因?yàn)楦弊饔檬菬o(wú)依從性的首要原因．就副作用而言，尤其對(duì)不同的患者，各種藥物均不相同。 ? 降壓作用應(yīng)持續(xù) 24小時(shí)，可通過(guò)診室或家中血壓谷水平測(cè)量或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)此確認(rèn)。 ? 最好選擇１天服用１次，降壓作用持續(xù) 24小時(shí)的藥物，因?yàn)榛颊邔?duì)這種簡(jiǎn)單治療的依從性較好。 第七十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。 【普利專(zhuān)家 沙坦之王】 亞臨床靶器官治療 首選藥物 左室肥厚 ACEI, CCB, ARB 無(wú)癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化 CCB, ACEI 微量白蛋白尿 ACEI, ARB 腎功能不全 ACEI, ARB 臨床事件 中風(fēng)史 任何降壓藥物均可 心肌梗塞史 BB, ACEI, ARB 心絞痛 BB, CCB 心力衰竭 利尿劑 , BB, ACEI, ARB, 醛固酮拮抗劑 心房顫動(dòng) (復(fù)發(fā) ) ARB, ACEI 心房顫動(dòng) (永久 ) BB, 非二氫吡啶類(lèi) CCB 腎功能衰竭 /蛋白尿 ACEI, ARB, 襻利尿劑 外周動(dòng)脈疾病 CCB 其他情況 單純收縮期高血壓 (老年 ) 利尿劑 , CCB 代謝綜合征 ACEI, ARB, CCB 糖尿病 ACEI, ARB 妊娠 CCB, 甲基多巴 , BB 黑色人種 利尿劑 , CCB 首選的降壓藥物治療 第七十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。 【普利專(zhuān)家 沙坦之王】 藥物治療策略 ? 兩種選擇 單藥低劑量 兩種藥物小劑量聯(lián)合 高危，極高?；颊? 加量 加另外小劑量藥物 加足量 小劑量加第三種藥物 ２ ３種藥物足量聯(lián)合 單藥加大劑 量 ２ ３種藥物足量聯(lián)合 低危，中危患者 第七十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。 【普利專(zhuān)家 沙坦之王】 臨床常用降壓藥的聯(lián)用〔 2024ESC/ESH〕 第七十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。 【普利專(zhuān)家 沙坦之王】 臨床常用降壓藥的聯(lián)用〔 2024中國(guó)指南〕 二氫吡啶類(lèi) CCB+ARB或 ACEI； ARB或 ACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑；二氫吡啶類(lèi) CCB+噻嗪類(lèi)利尿劑；二氫吡啶類(lèi) CCB+β受體阻滯劑 利尿劑 +β受體阻滯劑； α受體阻滯劑 +β受體阻滯劑； 二氫吡啶類(lèi) CCB+保鉀利尿劑；噻嗪類(lèi)利尿劑 +保鉀利尿劑 ACEI或 ARB+β受體阻滯劑； ACEI+ARB；中樞作用藥 +β受體阻滯劑 主要推薦 次要推薦 必要可慎用 四藥聯(lián)合 ：用于難治性高血壓患者，三藥聯(lián)合 +β受體阻滯劑或螺內(nèi)酯或可樂(lè)定或 α受體阻滯劑等 三藥聯(lián)合 ： 二氫吡啶類(lèi) CCB+ARB或 ACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑 第七十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。 【普利專(zhuān)家 沙坦之王】 特殊人群的降壓治療 冠心病和心衰患者的降壓治療 ? 有研究顯示，最初血壓＜ 140/90mmHg和血壓降至 130/80mmHg左右或更低時(shí)具有一定益處。 ? 對(duì)心梗存活患者早期應(yīng)用 ?受體阻滯劑， ACE抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑〔 ARBS〕可降低心梗復(fù)發(fā)率和死亡率。 ? 這些患者可以使用噻嗪類(lèi)利尿劑和袢利尿劑治療，有可以在利尿劑的根底上使用 ?受體阻滯劑， ACE抑制劑或 ARBS以及醛固酮拮抗劑。 ? 應(yīng)防止使用鈣拮抗劑，除非需要控制血壓和心絞痛病癥。 ? 舒張性心衰在有高血壓病史的患者中較常見(jiàn)，預(yù)后不良．目前尚無(wú)證據(jù)顯示何種降壓藥物更有優(yōu)勢(shì)。 第八十頁(yè)，共八十九頁(yè)。 【普利專(zhuān)家 沙坦之王】 糖尿病人的降壓治療 ? 對(duì)同時(shí)患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效地 控制血糖 極為重要。 ? 糖尿病飲食和藥物治療的目標(biāo)為血漿空腹血糖小于或等于 6mmol/l(108mg/dl),糖化血紅蛋白 %。 ? 對(duì)所有的糖尿病患者均提倡進(jìn)行積極合理的非藥物治療， 2型糖尿病患者尤其應(yīng)注意減重和減少鹽的攝入。 ? 目標(biāo)血壓應(yīng) 130/80mmHg,而血壓處于正常高值時(shí)即應(yīng)開(kāi)始應(yīng)用降壓藥物進(jìn)行治療。 ? 為使血壓降低，可以使用各種有效且耐受性好的藥物．常需 聯(lián)用 2種或 2種以上的降壓藥物。 第八十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。 【普利專(zhuān)家 沙坦之王】 糖尿病人的降壓治療 ? 腎素－血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑應(yīng)為聯(lián)合治療的常規(guī)組分，假設(shè)此類(lèi)藥物單藥治療既可達(dá)標(biāo)，具有明顯的減低尿蛋白的效應(yīng)，那么首選此療法。 ? 出現(xiàn)微量白蛋白尿以及最初血壓在正常高值范圍內(nèi)的患者應(yīng)使用降壓藥物治療。 ? 治療方案中應(yīng)考慮針對(duì)所有心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施，包括使用他汀類(lèi)藥物。 ? 因?yàn)榛颊甙l(fā)生體位性低血壓的可能性較大，所以也應(yīng)在直立位時(shí)測(cè)量血壓。 第八十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。 【普利專(zhuān)家 沙坦之王】 腎功能不全患者的降壓治療 ? 腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高有關(guān)。 ? 防止腎功能不全進(jìn)展的兩項(xiàng)根本要求： ? 為了到達(dá)目標(biāo)血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物〔包括袢利尿劑〕。 ? 嚴(yán)格控制血壓〔＜ 130/80mmHg,假設(shè)尿蛋白 1g/d，那么應(yīng)更低〕 ? 降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常 第八十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。 【普利專(zhuān)家 沙坦之王】 腦血管病患者的降壓治療 ? 在有卒中或一過(guò)性腦缺血發(fā)作病史的患者中，降壓治療可顯著降低卒中的復(fù)發(fā)率，也可降低相關(guān)心臟事件的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 ? 降壓治療對(duì)高血壓患者及正常高值個(gè)體均有益，目標(biāo)血壓應(yīng)130/80mmHg。 臨床試驗(yàn)證實(shí)，獲益在很大程度上取決于血壓下降本身。 ? 目前在 ACEI和 ARB聯(lián)用利尿劑和常規(guī)治療或在這些治療根底之上應(yīng)用方面獲得了較多的臨床試驗(yàn)資料。 第八十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。 【普利專(zhuān)家 沙坦之王】 老年人的降壓治療 ? 在年齡 ≥60歲 ,存在收縮期 舒張期高血壓或單純收縮期高血壓患者中進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)說(shuō)明 ,降壓治療可明顯降低心血管發(fā)病率和死亡率。 ? 起始藥物可以選擇噻嗪類(lèi)利尿劑 ,鈣拮抗劑 ,血管緊張素受體拮抗劑,ACE抑制劑和 受體阻滯劑 ,這與通用指南一致。 ? 起始劑量和隨后劑量的調(diào)整應(yīng)較緩慢 ,因?yàn)槔夏耆顺霈F(xiàn)不良反響的可能性較大 ,尤其是高齡和體弱的患者。 第八十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。 【普利專(zhuān)家 沙坦之王】 老年人的降壓治療 ? 降壓目標(biāo)與年輕患者相同，即 140/90mmHg或更低水平〔如能耐受〕 ? 許多老年患者需使用 2種或 2種以上的藥物控制血壓，而實(shí)現(xiàn)收縮壓降至140mmHg以下可能有難度。 ? 應(yīng)該結(jié)合危險(xiǎn)因素，靶器官損害以及老年人中常見(jiàn)的心血管和非心血管疾病等情況合理選擇降壓藥物。 ? 鑒于體位性低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，所以也應(yīng)在直立位時(shí)測(cè)量血壓。 ? 降壓治療是否有益于年齡 ≥80歲的人群尚無(wú)定論，然而當(dāng)患者達(dá) 80歲時(shí)，假設(shè)原有的治療有效且耐受性良好，那么不應(yīng)中斷。 第八十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。 【普利專(zhuān)家 沙坦之王】 相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療 ? 抗血小板治療 ? 有心血管事件病史的高血壓患者，假設(shè)無(wú)過(guò)高的出血風(fēng)險(xiǎn)，那么應(yīng)進(jìn)行抗血小板治療〔特別是低劑量的阿司匹林治療〕 ? 50歲以上，無(wú)心血管疾病病史，血清肌酐中度升高或心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的高血壓患者也應(yīng)考慮進(jìn)行低劑量阿司匹林治療。 ? 經(jīng)研究證實(shí)，在上述各種情況下，這種干預(yù)治療均有良好的獲益／風(fēng)險(xiǎn)比〔心梗發(fā)生率的下降大于出血風(fēng)險(xiǎn)〕。 ? 為了將出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，應(yīng)在血壓控制良好后開(kāi)始抗血小板治療。 第八十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。 第八十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) 常用高血壓藥介紹。降壓作用較硝苯地平溫和、長(zhǎng)效，反射性交感神經(jīng)興奮較副作用少。注：非洛地平組 〔 非洛地平 +小劑量利尿劑 〕 。撫慰劑組 〔 撫慰劑 +小劑量利尿劑 〕 。美國(guó) FDA指出 1日1次的降壓藥物，其谷峰 (T/P)比值應(yīng) 50%。競(jìng)爭(zhēng)性或非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷。基線時(shí)尿酸水平 ，且采用降低尿酸的藥物。 LIFE研究：氯沙坦治療 12周后 Cornell指數(shù)與 SokolowLyon指數(shù)的下降率。謝謝 第八十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。