【正文】 能不全，心力衰竭 利尿劑（抗醛固酮藥） 心力衰竭，心肌梗死后 腎功能衰竭，高血鉀 ?受體阻滯劑 心絞痛， 心肌梗死后 ，快速心律失常， 慢性 心力衰竭 IIIII度房室阻滯，哮喘 慢性阻塞性肺病，周圍血管病，糖耐量減低，運動員 鈣拮抗劑（二氫吡啶類） 老年性高血壓，周圍血管病， 單純高血壓， ，單純收縮期高血壓 ， 穩(wěn)定性 心絞痛， 頸動脈粥樣硬化 ，冠狀動脈粥樣硬化 無 快速性心律失常、充血性心力衰竭 鈣拮抗劑 (維拉帕米，地爾硫卓） 心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上心動過速 IIIII度房室阻滯，充血性心力衰竭 ACEI 心力衰竭， 冠心病，左室肥厚， 左室功能不全 ，心房顫動預(yù)防，頸動脈粥樣硬化 ， （ 非 ） 糖尿病腎病， 蛋白尿 /微量白蛋白尿，代謝綜合征 妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄 ARB 糖尿病腎病，蛋白尿 /微量白蛋白，冠心病，心力衰竭，左室肥厚，心房顫動預(yù)防， ACEI引起的所致咳嗽，代謝綜合征 妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄 α 受體阻滯劑 前列腺增生，高血脂 體位性低血壓 第七十二頁，共八十九頁。 【普利專家 沙坦之王】 臨床常用降壓藥分類 臨床常用降壓藥特點分析 目錄 一 二 立足詢證 指南解析 三 第七十三頁，共八十九頁。 【普利專家 沙坦之王】 降壓藥物的選擇 降壓治療的收益主要來自降壓本身 起始治療用藥： 5種主要的降壓藥物－利尿劑、 受體阻滯劑、 CCB、 ACEI和ARB，均可作為降壓治療的起始用藥和維持用藥。 受體阻滯劑：尤其是與利尿劑合用，不適用于代謝綜合征或有可能開展為糖尿病的高危患者。 聯(lián)合治療：強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時，因為大多數(shù)患者都需要 2種或更多的藥物來使血壓降到目標(biāo)水平。 有研究證實，在許多情況下某些藥物無論作為其始治療或作為聯(lián)合治療的一局部均優(yōu)于其他藥物。 第七十四頁，共八十九頁。 【普利專家 沙坦之王】 降壓藥物的選擇 ? 應(yīng)繼續(xù)關(guān)注藥物的副作用，因為副作用是無依從性的首要原因．就副作用而言，尤其對不同的患者，各種藥物均不相同。 ? 降壓作用應(yīng)持續(xù) 24小時，可通過診室或家中血壓谷水平測量或動態(tài)血壓監(jiān)測對此確認(rèn)。 ? 最好選擇１天服用１次，降壓作用持續(xù) 24小時的藥物，因為患者對這種簡單治療的依從性較好。 第七十五頁，共八十九頁。 【普利專家 沙坦之王】 亞臨床靶器官治療 首選藥物 左室肥厚 ACEI, CCB, ARB 無癥狀的動脈粥樣硬化 CCB, ACEI 微量白蛋白尿 ACEI, ARB 腎功能不全 ACEI, ARB 臨床事件 中風(fēng)史 任何降壓藥物均可 心肌梗塞史 BB, ACEI, ARB 心絞痛 BB, CCB 心力衰竭 利尿劑 , BB, ACEI, ARB, 醛固酮拮抗劑 心房顫動 (復(fù)發(fā) ) ARB, ACEI 心房顫動 (永久 ) BB, 非二氫吡啶類 CCB 腎功能衰竭 /蛋白尿 ACEI, ARB, 襻利尿劑 外周動脈疾病 CCB 其他情況 單純收縮期高血壓 (老年 ) 利尿劑 , CCB 代謝綜合征 ACEI, ARB, CCB 糖尿病 ACEI, ARB 妊娠 CCB, 甲基多巴 , BB 黑色人種 利尿劑 , CCB 首選的降壓藥物治療 第七十六頁，共八十九頁。 【普利專家 沙坦之王】 藥物治療策略 ? 兩種選擇 單藥低劑量 兩種藥物小劑量聯(lián)合 高危，極高危患者 加量 加另外小劑量藥物 加足量 小劑量加第三種藥物 ２ ３種藥物足量聯(lián)合 單藥加大劑 量 ２ ３種藥物足量聯(lián)合 低危，中?；颊? 第七十七頁，共八十九頁。 【普利專家 沙坦之王】 臨床常用降壓藥的聯(lián)用〔 2024ESC/ESH〕 第七十八頁，共八十九頁。 【普利專家 沙坦之王】 臨床常用降壓藥的聯(lián)用〔 2024中國指南〕 二氫吡啶類 CCB+ARB或 ACEI； ARB或 ACEI+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類 CCB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類 CCB+β受體阻滯劑 利尿劑 +β受體阻滯劑； α受體阻滯劑 +β受體阻滯劑； 二氫吡啶類 CCB+保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑 +保鉀利尿劑 ACEI或 ARB+β受體阻滯劑； ACEI+ARB；中樞作用藥 +β受體阻滯劑 主要推薦 次要推薦 必要可慎用 四藥聯(lián)合 ：用于難治性高血壓患者，三藥聯(lián)合 +β受體阻滯劑或螺內(nèi)酯或可樂定或 α受體阻滯劑等 三藥聯(lián)合 ： 二氫吡啶類 CCB+ARB或 ACEI+噻嗪類利尿劑 第七十九頁，共八十九頁。 【普利專家 沙坦之王】 特殊人群的降壓治療 冠心病和心衰患者的降壓治療 ? 有研究顯示，最初血壓＜ 140/90mmHg和血壓降至 130/80mmHg左右或更低時具有一定益處。 ? 對心梗存活患者早期應(yīng)用 ?受體阻滯劑， ACE抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑〔 ARBS〕可降低心梗復(fù)發(fā)率和死亡率。 ? 這些患者可以使用噻嗪類利尿劑和袢利尿劑治療，有可以在利尿劑的根底上使用 ?受體阻滯劑， ACE抑制劑或 ARBS以及醛固酮拮抗劑。 ? 應(yīng)防止使用鈣拮抗劑，除非需要控制血壓和心絞痛病癥。 ? 舒張性心衰在有高血壓病史的患者中較常見，預(yù)后不良．目前尚無證據(jù)顯示何種降壓藥物更有優(yōu)勢。 第八十頁，共八十九頁。 【普利專家 沙坦之王】 糖尿病人的降壓治療 ? 對同時患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效地 控制血糖 極為重要。 ? 糖尿病飲食和藥物治療的目標(biāo)為血漿空腹血糖小于或等于 6mmol/l(108mg/dl),糖化血紅蛋白 %。 ? 對所有的糖尿病患者均提倡進(jìn)行積極合理的非藥物治療， 2型糖尿病患者尤其應(yīng)注意減重和減少鹽的攝入。 ? 目標(biāo)血壓應(yīng) 130/80mmHg,而血壓處于正常高值時即應(yīng)開始應(yīng)用降壓藥物進(jìn)行治療。 ? 為使血壓降低，可以使用各種有效且耐受性好的藥物．常需 聯(lián)用 2種或 2種以上的降壓藥物。 第八十一頁，共八十九頁。 【普利專家 沙坦之王】 糖尿病人的降壓治療 ? 腎素－血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑應(yīng)為聯(lián)合治療的常規(guī)組分，假設(shè)此類藥物單藥治療既可達(dá)標(biāo)，具有明顯的減低尿蛋白的效應(yīng)，那么首選此療法。 ? 出現(xiàn)微量白蛋白尿以及最初血壓在正常高值范圍內(nèi)的患者應(yīng)使用降壓藥物治療。 ? 治療方案中應(yīng)考慮針對所有心血管危險因素的干預(yù)措施，包括使用他汀類藥物。 ? 因為患者發(fā)生體位性低血壓的可能性較大，所以也應(yīng)在直立位時測量血壓。 第八十二頁，共八十九頁。 【普利專家 沙坦之王】 腎功能不全患者的降壓治療 ? 腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)生風(fēng)險極高有關(guān)。 ? 防止腎功能不全進(jìn)展的兩項根本要求： ? 為了到達(dá)目標(biāo)血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物〔包括袢利尿劑〕。 ? 嚴(yán)格控制血壓〔＜ 130/80mmHg,假設(shè)尿蛋白 1g/d，那么應(yīng)更低〕 ? 降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常 第八十三頁，共八十九頁。 【普利專家 沙坦之王】 腦血管病患者的降壓治療 ? 在有卒中或一過性腦缺血發(fā)作病史的患者中，降壓治療可顯著降低卒中的復(fù)發(fā)率，也可降低相關(guān)心臟事件的高發(fā)風(fēng)險。 ? 降壓治療對高血壓患者及正常高值個體均有益，目標(biāo)血壓應(yīng)130/80mmHg。 臨床試驗證實，獲益在很大程度上取決于血壓下降本身。 ? 目前在 ACEI和 ARB聯(lián)用利尿劑和常規(guī)治療或在這些治療根底之上應(yīng)用方面獲得了較多的臨床試驗資料。 第八十四頁，共八十九頁。 【普利專家 沙坦之王】 老年人的降壓治療 ? 在年齡 ≥60歲 ,存在收縮期 舒張期高血壓或單純收縮期高血壓患者中進(jìn)行的隨機(jī)試驗說明 ,降壓治療可明顯降低心血管發(fā)病率和死亡率。 ? 起始藥物可以選擇噻嗪類利尿劑 ,鈣拮抗劑 ,血管緊張素受體拮抗劑,ACE抑制劑和 受體阻滯劑 ,這與通用指南一致。 ? 起始劑量和隨后劑量的調(diào)整應(yīng)較緩慢 ,因為老年人出現(xiàn)不良反響的可能性較大 ,尤其是高齡和體弱的患者。 第八十五頁，共八十九頁。 【普利專家 沙坦之王】 老年人的降壓治療 ? 降壓目標(biāo)與年輕患者相同，即 140/90mmHg或更低水平〔如能耐受〕 ? 許多老年患者需使用 2種或 2種以上的藥物控制血壓，而實現(xiàn)收縮壓降至140mmHg以下可能有難度。 ? 應(yīng)該結(jié)合危險因素，靶器官損害以及老年人中常見的心血管和非心血管疾病等情況合理選擇降壓藥物。 ? 鑒于體位性低血壓的發(fā)生風(fēng)險增加，所以也應(yīng)在直立位時測量血壓。 ? 降壓治療是否有益于年齡 ≥80歲的人群尚無定論，然而當(dāng)患者達(dá) 80歲時，假設(shè)原有的治療有效且耐受性良好，那么不應(yīng)中斷。 第八十六頁，共八十九頁。 【普利專家 沙坦之王】 相關(guān)危險因素的治療 ? 抗血小板治療 ? 有心血管事件病史的高血壓患者，假設(shè)無過高的出血風(fēng)險，那么應(yīng)進(jìn)行抗血小板治療〔特別是低劑量的阿司匹林治療〕 ? 50歲以上，無心血管疾病病史，血清肌酐中度升高或心血管風(fēng)險較高的高血壓患者也應(yīng)考慮進(jìn)行低劑量阿司匹林治療。 ? 經(jīng)研究證實，在上述各種情況下，這種干預(yù)治療均有良好的獲益／風(fēng)險比〔心梗發(fā)生率的下降大于出血風(fēng)險〕。 ? 為了將出血性卒中的風(fēng)險降至最低，應(yīng)在血壓控制良好后開始抗血小板治療。 第八十七頁，共八十九頁。 第八十八頁，共八十九頁。 內(nèi)容總結(jié) 常用高血壓藥介紹。降壓作用較硝苯地平溫和、長效，反射性交感神經(jīng)興奮較副作用少。注：非洛地平組 〔 非洛地平 +小劑量利尿劑 〕 。撫慰劑組 〔 撫慰劑 +小劑量利尿劑 〕 。美國 FDA指出 1日1次的降壓藥物，其谷峰 (T/P)比值應(yīng) 50%。競爭性或非競爭性阻斷?；€時尿酸水平 ，且采用降低尿酸的藥物。 LIFE研究：氯沙坦治療 12周后 Cornell指數(shù)與 SokolowLyon指數(shù)的下降率。謝謝 第八十九頁，共八十九頁。