【正文】 維支氣管鏡檢查：隆突鋒利，左上葉前段支氣管開口見新生物，活檢報告為鱗癌。胸部 CT顯示：肺門和縱隔淋巴結(jié)不腫大。顱腦 CT和骨掃描未見轉(zhuǎn)移灶。 第四十六頁，共五十四頁。 ？ 本病例的臨床特點(diǎn)： ①男性，中年好吸煙者，干咳和痰中帶血 2個月。 ②左肺門上方塊影，分葉狀，密度均勻，無毛刺。胸部 CT：左肺上葉占位病變。 ③纖維支氣管鏡檢查：左肺上葉前段管口新生物，活檢病理報告為鱗癌。 第四十七頁，共五十四頁。 ，該患者的臨床診斷是什么？該病如何分類？ ? 根據(jù)上述特點(diǎn)，可診斷為左肺上葉支氣管肺癌。 支氣管鏡窺見腫瘤位于前段支氣管，因此是中央型肺癌。肺癌的組織分型有鱗癌、腺癌、小細(xì)胞型肺癌、大細(xì)胞型肺癌和混合型肺癌等，本例為鱗癌。鱗癌多見于男性吸煙者，中央型多見。肺癌大都為單發(fā)性，也有多中心原發(fā)肺癌。本例為 T2N0M0,屬于 Ⅰ 期肺癌。 目前肺癌的診斷主要依靠病史、體征、 X線、痰脫落細(xì)胞檢查和纖維支氣管鏡檢查。必要時經(jīng)皮肺活檢、胸腔鏡檢查或小切口開胸肺活檢。 第四十八頁，共五十四頁。 ？ ? 根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別： ①肺結(jié)核球，患者有結(jié)核病史，出現(xiàn)干咳、痰中帶血、肺部塊影，應(yīng)考慮肺結(jié)核球的可能。肺結(jié)核球多發(fā)于上葉間后段，密度不均，可有鈣化灶，周圍可有衛(wèi)星灶，均與本例不同，且本例纖維支氣管鏡見左肺上葉前段新生物，活檢為鱗癌，故可除外。 ②肺良性腫瘤，肺良性腫瘤邊緣光滑銳利，無分葉狀。與本例不符。 ③慢性支氣管炎急性發(fā)作，患者有反復(fù)冬春季節(jié)咳嗽、咳痰史 10年 ,本次發(fā)病也可以考慮是慢性支氣管炎急性發(fā)作，但本次病癥與以往發(fā)作不同，并出現(xiàn)痰中帶血病癥，故作進(jìn)一步 X線胸片和胸部 CT檢查，發(fā)現(xiàn)左上葉塊影，防止了一次可能發(fā)生的漏診。 第四十九頁，共五十四頁。 ？ ? 肺癌漏診和誤診的原因主要有以下幾個方面： ①有時在 X線胸片上肺癌的直接征象并不明顯，而出現(xiàn)肺癌所引起的間接征象，如阻塞性肺炎、阻塞性肺不張或局限性肺氣腫等。假設(shè)警惕性不高，未作深入研究，就會造成誤診。 ②肺癌轉(zhuǎn)移可引起相應(yīng)病癥和體征壓迫食管引起吞咽困難，膈神經(jīng)麻痹引起橫膈抬高。胸腔積液或心包積液引起氣急，腦轉(zhuǎn)移引起偏癱，脊髓壓迫引起截癱等。如不注意鑒別，往往誤診。 ③肺癌可產(chǎn)生一些激素、抗原和酶，引起一系列肺外表現(xiàn)，如庫欣綜合癥、肥大性骨關(guān)節(jié)病、杵狀指、男性乳房增生、高鈣血癥、低鈉血癥、肌無力綜合癥、多發(fā)性肌炎、皮肌炎等。有時這些異常在肺癌病癥出現(xiàn)前即出現(xiàn)。 第五十頁，共五十四頁。 ？ ? 支氣管肺癌的治療應(yīng)根據(jù)腫瘤組織類型、病期以及患者一般情況而定，主張多方法聯(lián)合治療。小細(xì)胞肺癌對化療和放療敏感，應(yīng)先予以化療，然后可考慮手術(shù)，術(shù)后再化療或放療。本例是非小細(xì)胞肺癌 TNM分期為 I期肺癌。如肺功能和全身狀況允許，首先考慮手術(shù)切除，由于臨床上診斷肺癌時， 50%的患者已存在血流或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故可在術(shù)后 1個月開始化療，每 1～ 3個月 1個療程，共 6～ 8次，該例為 I期肺癌，術(shù)后可不化療。 第五十一頁，共五十四頁。 ? PPD試驗(yàn)時通常用 〔 5IU〕在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，注射后 48～ 72小時測皮膚硬結(jié)的直徑〔 mm〕，如小于5mm為陰性， 5～ 9mm為弱陽性， 10～19mm為陽性， 20mm以上或局部有水皰、壞死、淋巴管炎均為強(qiáng)陽性。 第五十二頁，共五十四頁。 ? PPD試驗(yàn)的臨床意義：〔 1〕嬰幼兒：常用于卡介苗接種的選擇和監(jiān)測。陽性時常表示已感染結(jié)核菌并產(chǎn)生抗體而不需要接種卡介苗；陰性時那么應(yīng)該及時接種卡介苗。未接種卡介苗的兒童，如果皮試呈強(qiáng)陽性時常表示體內(nèi)有活動性結(jié)核灶，應(yīng)及時進(jìn)行結(jié)核菌檢查、影像學(xué)檢查、血沉等檢查以確定診斷和治療。〔 2〕成年人：因我國城鎮(zhèn)中人口密集區(qū)成年居民的結(jié)核感染率很高，所以，如果 PPD5單位試驗(yàn)陽性，僅表示有結(jié)核感染，并不一定患??；但呈強(qiáng)陽性時，常提示有活動性結(jié)核灶。因此， PPD試驗(yàn)在診斷成人結(jié)核性疾病時診斷價值受限。 另外，在臨床上有感染結(jié)核確實(shí)切依據(jù)而患者 PPD試驗(yàn)卻陰性，這種情況常見于以下疾?。撼醮胃腥窘Y(jié)核菌 4～ 8周以內(nèi)、重度營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、機(jī)體免疫缺陷性疾病〔先天性免疫缺陷癥、艾滋病〕、免疫抑制劑使用者等，個別老年人因機(jī)體變態(tài)反響功能低下也常呈陰性反響。 第五十三頁，共五十四頁。 內(nèi)容總結(jié) 呼吸系統(tǒng)病例討論。王 ,女性 ,25歲。血常規(guī)：血紅蛋白 126g/L、紅細(xì)胞 1012/L,白細(xì)胞109/L，中性粒細(xì)胞 ，淋巴細(xì)胞 。主訴咳嗽、咳痰伴氣促 20年，加重伴心悸、氣短 3年。劉 ，男性， 59歲。 PPD試驗(yàn)的臨床意義：〔 1〕嬰幼兒：常用于卡介苗接種的選擇和監(jiān)測 第五十四頁，共五十四頁。