【正文】 十三頁，共一百四十五頁。 呼吸性堿中毒 ? 原發(fā)性肺泡過度通氣使 PaCO2降低， pH增加。 CO2 HCO3175。 pH + — 第一百一十四頁，共一百四十五頁。 病因 —高通氣 ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受刺激〔疼痛、焦慮、精神異常、發(fā)熱、腦血管意外等〕 ? 低氧血癥或組織缺氧 ? 藥物或激素〔妊娠、水楊酸〕 ? 刺激胸部感受器〔心衰、肺栓塞〕 ? 其他〔敗血癥、機(jī)械通氣等〕 第一百一十五頁，共一百四十五頁。 代償性改變 ? 急性呼堿時(shí) ， 血漿 pH、 [HCO3—]和 PaCO2成比例改變 ， PaCO2每下降 10mmHg， pH下降約 ，[HCO3—]下降 2mmol/L。 ? 慢性呼堿時(shí) ， PaCO2每下降 10mmHg， pH上升， HCO3—將下降 ~ 。 ? 單純呼堿時(shí) [HCO3—] 很少低于 12mmol/L。 第一百一十六頁，共一百四十五頁。 呼吸性堿中毒的處理 ? 治療原發(fā)病 ? 焦慮：重復(fù)呼吸〔可自動(dòng)終止〕 ? 小心 第一百一十七頁，共一百四十五頁。 酸堿失衡的判定 第一百一十八頁，共一百四十五頁。 第一百一十九頁，共一百四十五頁。 酸堿失衡判斷六步法 第一百二十頁，共一百四十五頁。 第 1步 ? 通過 pH判斷有無酸堿失衡 。 ? 正常 pH為 177。 〔 也可能為代償性酸堿失衡或混合型酸堿失衡 〕 ? 酸血癥： pH ? 堿血癥： pH 第一百二十一頁，共一百四十五頁。 第 2步 ? 主要疾病影響呼吸還是代謝 ? 需要了解影響血?dú)獾闹饕蛩厥?PaCO2還是血清 HCO3ˉ。 ? 呼吸因素影響 PaCO2——第三步 ? 代謝因素影響 HCO3ˉ 第一百二十二頁，共一百四十五頁。 第 3步 ? 如果是呼吸紊亂 ， 判斷是急性還是慢性 ？ ? 急性： PaCO2和 pH值的變化關(guān)系為 10mmHg： ? 慢性： PaCO2和 pH值的變化關(guān)系為 10mmHg： 第一百二十三頁，共一百四十五頁。 第 4步 ? 如果為代謝性酸中毒 ， 檢查 AG ? AG增加為高 AG代酸 ? AG正常為正常 AG代酸 〔 高氯代酸 〕 第一百二十四頁，共一百四十五頁。 第 5步 ? 判斷高 AG代酸是否合并存在其他代謝紊亂 。 ? 單純高 AG代酸時(shí) HCO3ˉ+〔 陰離子間隙 12〕 =24〔 177。 3〕 ? 所得數(shù)值大于 24為合并代堿 ， 小于 24為合并 AG正常性代酸 。 第一百二十五頁，共一百四十五頁。 第 6步 ? 評(píng)價(jià)呼吸系統(tǒng)對(duì)于代謝紊亂的代償 ? 代酸時(shí) PaCO2和 HCO3ˉ之間存在線性關(guān)系：預(yù)計(jì)的 PaCO2=〔 HCO3ˉ〕+〔 8177。 2〕 ? PaCO2的實(shí)測高于該值為合并呼酸 ，低于該值為合并呼堿 。 ? 代堿時(shí) ， 通氣量下降 ， P a C O 2 和HCO3ˉ之間線性關(guān)系不明顯 。 第一百二十六頁，共一百四十五頁。 支氣管鏡 Bronchoscopy 第一百二十七頁，共一百四十五頁。 纖維支氣管鏡 ? 纖維支氣管鏡〔 Flexible Fiberoptic Bronchoscope〕 1966年 Shigeto Ikeda與 Machida和 Olympus公司合作創(chuàng)造 ? 電子支氣管鏡〔 Videobronchoscope〕 ? 1987年 Asahi Pentax公司創(chuàng)造 第一百二十八頁，共一百四十五頁。 診斷用途 ? 了解氣道的解剖結(jié)構(gòu)和功能 ? 了解氣管支氣管黏膜的情況 ? 了解支氣管旁的結(jié)構(gòu) ? 進(jìn)行支氣管和肺臟的活檢 ? 采集氣道和肺泡填充物的樣本 ? 對(duì)肺癌進(jìn)行早期診斷和分級(jí) ? 了解咯血的病因 ? 進(jìn)行微生物的定量測定 第一百二十九頁，共一百四十五頁。 采集氣道和肺泡填充物的樣本 支氣管肺泡灌洗〔 Bronchoalveolar Lavage， BAL〕 ? 用生理鹽水對(duì)呼吸道的支氣管肺泡區(qū)域 〔 肺段或亞肺段水平 〕 作灌洗 ， 采取肺組織深部細(xì)胞和可溶性物質(zhì)的標(biāo)本 ? 無大氣道分泌物混入 ， 回收率大于 40％ ， 存活細(xì)胞占 95％ ， 紅細(xì)胞少于細(xì)胞總數(shù)的 10％ 〔 5％ 〕 ， 上皮細(xì)胞少于總數(shù)的 3％ ， 涂片細(xì)胞形態(tài)完整 ， 無變形 ， 分布均勻 ? 健康非吸煙者 BALF標(biāo)本含 80－ 90％ 肺泡巨噬細(xì)胞 、 5－ 15％ 淋巴細(xì)胞 、 1－ 3％ 多形核中性粒細(xì)胞 、 1％ 嗜酸粒細(xì)胞和 1％ 肥大細(xì)胞 ? 診斷彌漫性肺疾病的有用方法 第一百三十頁，共一百四十五頁。 進(jìn)行支氣管和肺臟的活檢 〔 TBLB,刷檢〕 第一百三十一頁，共一百四十五頁。 診斷適應(yīng)證 ? 咯血 ? 彌漫性肺病 ? 肺部結(jié)節(jié)和團(tuán)塊 ? 復(fù)發(fā)性或難治性肺炎 ? 肺不張 ? 不明原因的咳嗽或喘息 ? 肺癌的早期診斷 ? 肺癌分級(jí) 第一百三十二頁，共一百四十五頁。 ? 硬質(zhì)支氣管鏡 ? 激光切割 ? 電切 ? 冷凍 ? 球囊擴(kuò)張 ? 支架 – 硅膠 – 金屬 – 混合 ? 光動(dòng)力治療 ? 腔內(nèi)放療 支氣管鏡治療 第一百三十三頁，共一百四十五頁。 治療適應(yīng)證 ? 取異物 ? 止血 ? 吸除分泌物和血凝塊 ? 支氣管阻塞的治療 ? 封閉支氣管瘺 ? 藥物治療 ? 支氣管肺泡灌洗 ? 插管 第一百三十四頁，共一百四十五頁。 取異物 第一百三十五頁，共一百四十五頁。 球囊支氣管成型術(shù) 第一百三十六頁，共一百四十五頁。 支架類型 ? 硅膠 ? 金屬 ? 自膨式 ? 球囊擴(kuò)張式 ? 混合型 第一百三十七頁，共一百四十五頁。 支氣管鏡的禁忌證 ? 心肺狀況不穩(wěn)定： ? AMI、不穩(wěn)定心絞痛和心律失常、嚴(yán)重的心肺功能衰竭 ? 麻醉藥物過敏 ? 驚厥、顱高壓 ? 出血素質(zhì) ? 凝血異常 第一百三十八頁，共一百四十五頁。 輕度并發(fā)癥 (%) ?低氧血癥〔平均下降 1020%〕 ?出血 ? 較多出血：少見、可自行停止 ?支氣管鏡后發(fā)熱： 16% ?感染 第一百三十九頁，共一百四十五頁。 嚴(yán)重并發(fā)癥 (% %) ? 美國 22/24521，死亡 1/10000；英國 40 000例，死亡 ；上海218/80998，死亡 ? 心臟事件〔心律失常 2481%) ? 支氣管痙攣 〔 %〕 ? 氣胸 〔 %〕 : 少見 ? 麻醉藥物過敏〔 %〕 第一百四十頁，共一百四十五頁。 支氣管鏡的術(shù)前準(zhǔn)備 ? 檢查肝功 、 HBsAg、 血小板 ， 必要時(shí)查出凝血功能篩查〔 PT、 APTT〕 ， 高齡者需作 ECG ? 向病人及家屬交代支氣管鏡檢查的必要性及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)情況 ? 檢查前 6小時(shí)禁食 、 2小時(shí)禁水 ， 必須每日服用的藥物如降糖藥 ， 降血壓藥等照服 ? 術(shù)前半小時(shí)可肌注阿托品 1mg， 劇咳者可肌注可待因 ， 特別緊張 、 焦慮者可肌注安定 10mg 第一百四十一頁，共一百四十五頁。 支氣管鏡檢查術(shù)后本卷須知 ? 術(shù)后 2小時(shí)禁食 、 水 〔 恢復(fù)時(shí)間 60~90分鐘 〕 ， 以免發(fā)生嗆咳 ? 術(shù)后輕微頭暈 ， 咯少量血屬正常現(xiàn)象 ? 如發(fā)生嚴(yán)重咯血 、 憋氣須積極處理 第一百四十二頁，共一百四十五頁。 小結(jié) ? 可以看見支氣管的內(nèi)部結(jié)構(gòu) ? 在肺部疾病的診斷和治療中有著非常廣泛的使用 ? 平安。禁忌證和并發(fā)癥均少。 第一百四十三頁，共一百四十五頁。 謝謝 !! 第一百四十四頁，共一百四十五頁。 內(nèi)容總結(jié) 呼吸功能測定的臨床應(yīng)用。以公式表示為： P1?V1=P2?V2。用力呼氣的前 25%(反映大氣道， PEF)依賴于用力程度。氧合血紅蛋白占能與氧結(jié)合血紅蛋白的百分比。反映機(jī)體酸堿代謝狀況的指標(biāo)，受呼吸和代謝兩種因素影響。 pH升高使得水楊酸鹽變?yōu)橥ㄍ感詮?qiáng)的水楊酸，減輕 CNS毒性。體內(nèi) HCO3—增加或是細(xì)胞外液喪失酸〔如嘔吐喪失 HCl〕。 pH和 [HCO3—]增高，代償性低通氣造成的 PaCO2增高。謝謝 第一百四十五頁，共一百四十五頁。