【正文】 意在醫(yī)院口腔科接受烤瓷牙固定義齒修復(fù)治療。在治療前，醫(yī)生告知我如下口腔科治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我與我相關(guān)的治療的具體內(nèi)容，醫(yī)生就以下方面向我作了詳細(xì)的解釋：制作烤瓷修復(fù)體前需要進(jìn)行麻醉，①我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。②我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用。麻醉前醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)詢問過敏史及身體健康狀況，具體內(nèi)容我已如實(shí)告知。麻醉前醫(yī)生還向我敘述了，麻醉方法＿＿＿＿＿＿＿＿＿和麻醉劑＿＿＿＿＿＿＿＿＿的選擇以及麻醉可能會(huì)引起的一些并發(fā)癥，如惡心、暈厥、神經(jīng)麻痹和損傷、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克、血腫、甚至麻醉意外等。做修復(fù)體時(shí)需要將相應(yīng)的牙齒四周及牙面磨除12mm不等，重新制作治療時(shí)，磨除的組織會(huì)更多。我已充分了解并理解這種治療程序，在磨牙前具體牙位醫(yī)生已經(jīng)讓我確認(rèn)。醫(yī)學(xué)有它很多不可預(yù)見性的問題存在，在有些時(shí)候，牙體預(yù)備可能會(huì)出現(xiàn)牙髓、牙齦損傷，并需要做進(jìn)一步治療，若出現(xiàn)以上情況我會(huì)配合醫(yī)生完成治療。①在戴正式牙套前有12周需要佩帶塑料臨時(shí)冠，在此期間會(huì)給我的生活帶來一定影響，如局部疼痛，牙齦腫脹，冷熱敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暫時(shí)冠損壞或誤吞。②修復(fù)治療后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)，患牙有輕微冷熱敏感癥狀多數(shù)屬于正常反應(yīng)，一般可自行緩解。但如果出現(xiàn)自發(fā)性疼痛或咬合時(shí)疼痛，或冷熱反應(yīng)長期無好轉(zhuǎn)，則可能牙髓或根尖已有炎癥，需要及時(shí)復(fù)診，酌情繼續(xù)治療?？敬尚迯?fù)體使用不當(dāng)表面瓷層受力過大會(huì)出現(xiàn)崩瓷現(xiàn)象。另外，烤瓷修復(fù)雖然可以改變牙齒的外觀，但并不會(huì)改變牙齒抵抗疾病的能力，因此術(shù)后更要注重口腔保健的方法和效率，防止齲病和牙周病的發(fā)生。 我知道烤瓷牙屬于美學(xué)修復(fù)在一定程度上可以改善牙齒的顏色和形態(tài)，但無法達(dá)到完全與自然牙一致。（術(shù)前應(yīng)充分了解改善的程度，慎重選擇。）顏色一旦制作完成后將不可以隨意改變，所以在比色時(shí)我已仔細(xì)選擇和校對顏色，最終選擇＿＿＿＿色。備注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。烤瓷修復(fù)的牙齒可正常行使咀嚼功能，遇意外損傷出現(xiàn)脫落，可再次修復(fù)或改其它治療。如正常使用中三個(gè)月內(nèi)材料脫落，復(fù)診時(shí)免除前次所收材料費(fèi)，只收取新增項(xiàng)目的差價(jià)。另外，烤瓷牙修復(fù)術(shù)后還有可能出現(xiàn)牙齦黑線、紅腫，需要更換貴金屬烤瓷冠或全瓷。同時(shí)，還有可能出現(xiàn)下頜關(guān)節(jié)疼痛，頭痛，牽涉到頸后和面部肌肉的疼痛和咀嚼肌易疲勞等癥狀，修復(fù)體完成后，我明白必須注意口腔衛(wèi)生，定期進(jìn)行口腔檢查和維護(hù)，小心、正確使用修復(fù)體，否則基牙可能會(huì)產(chǎn)生齲壞、牙周病以及修復(fù)體損壞，導(dǎo)致修復(fù)失敗，重新治療時(shí)，醫(yī)院需要收取相應(yīng)的費(fèi)用。 在整個(gè)過程中（包括治療前交流準(zhǔn)備、治療進(jìn)程中、約診期間、治療結(jié)束后），我承諾一旦有任何不適、疑義或不清楚之處、不能按時(shí)復(fù)診等，我將立即和主診醫(yī)生或診所負(fù)責(zé)人交流聯(lián)系，行使我的知情權(quán)和改預(yù)約期，以便得到優(yōu)質(zhì)的治療效果。我對閱讀理解中文無障礙，語言交流無困難。其他需要說明的問題：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 通過醫(yī)生的講解，我對治療費(fèi)用已經(jīng)清楚并接受。我已完全了解了整個(gè)治療過程的方法、時(shí)間、費(fèi)用、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及全文的所有內(nèi)容，如有特殊要求我已寫入第十條。同意口腔科為我進(jìn)行烤瓷固定義齒的修復(fù)治療。我們需要在您的理解和同意的基礎(chǔ)上開始治療，如果您同意醫(yī)師提出的治療方案及注意事項(xiàng)，并接受相關(guān)的治療費(fèi)用，請?jiān)谥闀虾灻?。患者（或家長）簽名 醫(yī)師簽名 醫(yī)院口腔科二O 年 月 日內(nèi)容總結(jié)
（1）【牙髓/根管治療】知情同意書
牙髓治療應(yīng)用于牙髓發(fā)炎或已壞死的牙齒，主要包括根管治療和塑化治療
（2）我（患者）的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題
（3）我（患者）的醫(yī)生根據(jù)我口腔的實(shí)際情況，已經(jīng)將所有治療、修復(fù)方法及它們的優(yōu)缺點(diǎn)詳細(xì)告知與我
（4）麻醉前醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)詢問過敏史及身體健康狀況，具體內(nèi)容我已如實(shí)告知