【正文】 。 三、小柴胡湯類方（一）、柴胡桂枝湯：（146）“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！保?46）柴胡桂枝湯是治療少陽兼太陽證的方劑，由于本方兼治太陽和少陽兩經(jīng)之病，所以臨床上的應(yīng)用相當廣泛。少陽兼表：我國醫(yī)生運用范圍。癲癇：日本人相見氏使用本方加重芍藥治療癲癇取得滿意療效；自主神經(jīng)功能失調(diào)證。思考：為什么日本人相見氏能夠打破常規(guī)，取得新的進展？是在《傷寒論》理論的指導(dǎo)下，從大量臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的。臨床上，大部分癲癇患者都有胸脅苦滿與腹肌痙攣同時存在的腹癥，于是采用小柴胡湯與桂枝加芍藥湯合方治療，效果滿意。以后不論是否有無上述腹證，凡是癲癇均使用本方，同樣可以收到療效。這似乎看起來不符合《傷寒論》辨證論治的原則，所以相見氏提出“休作有時”也是小柴胡湯證審證要點之一，他體會所有發(fā)作性疾病都是小柴胡湯證。 因此，癲癇發(fā)作本身就符合柴胡桂枝湯證。因為芍藥主治結(jié)實攣縮，癲癇的痙攣性素質(zhì)也是芍藥的適應(yīng)證，所以重用芍藥也寓有辨證精神。另外一點“血弱氣盡”相當于小建中湯證中的“陰陽俱虛”，所以兩方合用，又能夠治療自主神經(jīng)功能失調(diào)證。提示：臨床上要多動腦子，多想法子，沒有現(xiàn)成的法和方，自已組方治病。 治療肩背疼痛肩背疼痛是臨床常見的一種癥狀，多因落枕、長時間伏案寫作、打字、勞作等原因引起，體力勞動者與腦力勞動者均有較高的發(fā)病率；另外，頸椎疾病，肩周炎等疾病也會引起這種癥狀。太陽經(jīng)脈走人體之頸項后背部位，所以，太陽經(jīng)脈不舒時，就會出現(xiàn)頸項以及背部的僵直不舒感，甚至出現(xiàn)疼痛，張仲景在《傷寒論》中主要采用了解肌祛風，升津舒經(jīng)的治療方法，并依據(jù)有汗無汗而出兩方，有汗者用桂枝加葛根湯，無汗者用葛根湯。如頸項背部與兩肩部同時出現(xiàn)疼痛，則上述兩方的療效就不甚理想。為什么？因為兩側(cè)不屬于太陽經(jīng)脈循行的部位，而是少陽經(jīng)脈所過之處，這時，用小柴胡湯疏利少陽經(jīng)脈，用桂枝湯疏利太陽經(jīng)脈，太少兩經(jīng)之經(jīng)氣運行正常，則肩背疼痛自止。此即劉老用柴胡桂枝湯治療肩背疼痛的機理所在。臨床應(yīng)用時，又常加入葛根、姜黃、紅花、羌活、獨活、川芎以加強活血和止痛之功，不論新久疼痛，多能應(yīng)手而愈。（一）、柴胡桂枝湯：（146）治療肝氣竄證肝氣竄證是民間土語而未見醫(yī)籍記載。其癥狀是自覺有一股氣流在周身竄動，或上或下，或左或右，凡氣竄之處，則有疼痛和發(fā)脹之感，此時患者用手拍打疼處，則伴有噯氣、打飽嗝，隨之則其癥狀得以緩解。此病多屬于西醫(yī)學(xué)所謂的神經(jīng)官能癥之類，以老年婦女為多見。中年婦女以及男性也偶可見到。此病單純采用疏肝理氣的方法治療往往效果不好。當用柴胡桂枝湯兩調(diào)氣血，而能獨切病情。本方用小柴胡湯和解少陽而能疏肝理氣，用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)而能通陽活血，氣血調(diào)和，則諸證自愈。該方在臨床應(yīng)用時，常加入佛手、香櫞，則療效尤佳。 治療肝硬化病治療肝臟疾病，宜從調(diào)理氣機升降出入著手，臨床用柴胡類方，北京中醫(yī)藥大學(xué)劉渡舟加減出一系列效方，如治療肝病氣分的柴胡解毒湯，治療肝病血分的柴胡活絡(luò)湯等，臨床均有實好療效。肝病患者，日久不愈，由氣及血，由經(jīng)及絡(luò)，出現(xiàn)腹脹、脅痛如刺、面色黧黑，脈來沉弦，舌質(zhì)紫暗，邊有瘀斑等證。西醫(yī)檢查白球倒置，診斷為早起肝硬化者，用柴胡桂枝湯減去人參、大棗之補，另加鱉甲、牡蠣、紅花、茜草、土元等專治肝脾血脈瘀滯，軟堅消痞之藥，臨床有阻止肝病進一步發(fā)展，起死回生之妙。治療四肢疾病四肢疾病，是指四肢麻木、疼痛的癥狀而言。臨床可見于西醫(yī)學(xué)的風濕、類風濕引起的肢體關(guān)節(jié)疼痛和末梢神經(jīng)炎、中風后遺癥等病引起的手足麻木。這些癥狀臨床治療時都是非常棘手的，尤其是類風濕引起的手足小關(guān)節(jié)的疼痛。根據(jù)《傷寒論》原文柴胡桂枝湯主治癥狀有“支節(jié)煩疼”的論述，試用本方取得了一定療效。臨床應(yīng)用時，當加入藤類活血通絡(luò)之品如雞血藤、絡(luò)石藤則效果更好。治療脾胃疾病目前，用柴胡桂枝湯治療胃、十二指腸潰瘍引起的疼痛臨床報道較多，但對其機理闡述較少。柴胡桂枝湯由小柴胡湯與桂枝湯合方而成，小柴胡湯在《傷寒論》中是治療少陽病的主方，而少陽多郁，郁則氣機升降出入受阻，必將影響脾胃的升降功能而導(dǎo)致一系列消化不良的癥狀。所以，張仲景在小柴胡湯的主治證中，較多的敘述了脾胃癥狀，如“喜嘔，默默不欲飲食”，在其或然證中也提到了“或腹中痛”。關(guān)于小柴胡湯治療脾胃病的機理，《傷寒論》第230條有明確的論述，即“上焦得通，津液得下，胃氣因和”。治療脾胃疾病桂枝湯在《傷寒論》中雖然是治療太陽中風證的方劑，但由于其具有調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)和陰陽，調(diào)和脾胃的作用，因此，本方也借用于太陰病的治療。治療太陰腹?jié)M時痛的桂枝加芍藥湯就是由本方倍芍藥而成。在柴胡桂枝湯的主治證中也有“微嘔、心下支結(jié)”的描述。所以，本方也是一首很好的治療脾胃疾病的方劑。臨證之時，需加入白芨、三七等活血止疼藥物。治療體虛感冒(北方多，冬春天)體虛感冒，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中有陰虛、氣虛、血虛、陽虛之分。證之臨床，多數(shù)體虛感冒的病人臨床表現(xiàn)不太明顯，僅僅是常覺體倦困乏，少受風寒，就會出現(xiàn)感冒癥狀，但多數(shù)病人只是打噴嚏、流鼻涕，少覺惡寒，少見發(fā)熱癥狀。往往是一次感冒未愈，下一次感冒又起，長年累月，反復(fù)發(fā)作。對于這種感冒，單純發(fā)汗，則正氣愈傷，病必不愈。根據(jù)傷寒六經(jīng)辨證理論，認為體虛感冒為營衛(wèi)不和，衛(wèi)外功能失健，而且病邪涉及少陽半表半里，正氣已現(xiàn)不足，為太陽與少陽兩經(jīng)之病，治療當兩經(jīng)兼顧，方能取得良好效果，柴胡桂枝湯為正治之方。柴胡，甘草，生曬參，黃芩，炒白芍，桂枝等（二）、柴胡加芒硝湯（104）和大柴胡湯（103，136，165）1）柴胡加芒硝湯“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之?！保?04）本方當是治療少陽兼陽明腑實證的治療方劑。已經(jīng)服用小柴胡湯，少陽之邪基本緩解，所以減輕小柴胡湯用量，因為有實邪，所以加芒硝軟堅通便。方書多把本方與大柴胡湯并提而作為誤下正傷，實則不然。大柴胡湯并沒有舉出腑實癥狀，而本方則明確提出“潮熱者，實也”。2）大柴胡湯（103，136，165）太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（103）傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（165） 關(guān)于大黃觀點一：無大黃：大柴胡湯在《傷寒論》中凡三見，即第103條、136條和165條。一般認為，大柴胡湯是治療少陽兼陽明腑實的方劑，具有和解少陽，通下里實的功能。然通觀仲景原文及藥物組成，大柴胡湯當是治療少陽重證的方劑，與小柴胡湯均為治療少陽本證而設(shè)，是治療少陽證進一步深入，影響氣血的方劑，其邪氣重于小柴胡湯，試析如下：《傷寒論》中之大柴胡湯，方中有無大黃，歷來都是一個爭論的要點，也是確定本方證治的要點。目前多數(shù)人認為當有大黃，就連王叔和也在方后注曰：“若不用大黃，恐不名大柴胡湯。”《玉函經(jīng)》方中原有大黃二兩，煮服法末也有“一方無大黃，然不加不得名大柴胡湯也”十六字。其后，孫思邈的《千金要方》、《千金翼方》以及葛洪的《肘后備急方》、王濤的《外臺秘要》等書均有此文。宋林億等人在校訂《傷寒論》時，也在方后注曰：“一方，加大黃二量，若不加，恐不為大柴胡湯?！痹S叔微則說：“大柴胡湯一方無大黃，一方有大黃?！庇纱送茰y，大柴胡湯古代就有兩種組方。張仲景在著《傷寒雜病論》時，可能兩種組方的大柴胡湯就都存在了，所以張仲景在治療不同疾病時就用了不同組方。治療雜病時，由于其明確指出了“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯?！彼跃陀昧撕写簏S的大柴胡湯。而在治療傷寒病時，由于沒有陽明腑實，就用了不含大黃的大柴胡湯，這也是仲景臨證變通的又一例證。那么，《傷寒論》中的大柴胡湯到底有無大黃？從以上歷代醫(yī)家方后注中可以推知，多數(shù)版本是沒有大黃的，如果有大黃，王叔和等人也不會有此方后注。大柴胡湯有無大黃，雖然是確定其證治的關(guān)鍵，但是，仲景是以證統(tǒng)法，以法統(tǒng)方，以方統(tǒng)藥。既然討論大柴胡湯的證治，就必須首先熟悉《傷寒論》三條原文，從中找出仲景所述之臨床癥狀，由此確定其理法方藥，才能正確解釋方義。 第103條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”。本條是太陽病已經(jīng)離開本經(jīng)十多天 ，仲景雖未說明傳入何經(jīng)，但從下文“柴胡證仍在者”分析，應(yīng)當是傳入少陽經(jīng)。所以，雖經(jīng)反復(fù)誤治，仲景仍然“先與小柴胡湯”以解少陽之邪。服用小柴胡湯后，若能“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而愈”，則不必再圖他法治之。 若“嘔不止，心下急，郁郁微煩者”，則病情沒有全解，不解之原因，是邪重藥輕，此時再與小柴胡湯治療，則藥不勝病，所以仲景就用了祛邪力量更大的大柴胡湯治療，以達邪去病愈之功。此條由于病邪離經(jīng)10余日不傳，說明正氣不虛，用小柴胡湯后，表現(xiàn)的突出癥狀是“嘔不止，心下急”，嘔不止比小柴胡湯的喜嘔要重，其機理當為邪郁膽腑，影響胃氣和降所致，心下急是指胃脘部位有拘急不舒的感覺，機理也是邪郁膽腑，影響胃氣和降，氣血不和，血脈痹阻所致。與小柴胡湯兼證中的腹痛以及桂枝加芍藥湯的腹痛機理相似。所以仲景于小柴胡湯中去掉人參、炙甘草之補以防礙邪，加入枳實芍藥散調(diào)理氣血，以緩解心下之拘急；加重生姜用量，配半夏以治療“嘔不止”之證，又寓有小半夏湯止嘔之意義。 第136條原文是：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之?！痹摋l是為大柴胡湯證與大陷胸湯證比較而設(shè)。在這一條中，仲景明確提出的有兩點，一是往來寒熱的癥狀，二是熱結(jié)在里的病機。 從往來寒熱可以判斷雖然患傷寒病已經(jīng)十多天，病情仍然未離少陽。熱結(jié)在里，也是多數(shù)注者以為兼有陽明腑實的重要證據(jù)之一。但是，熱結(jié)在里不是陽明腑實的代名詞，第168條也有“熱結(jié)在里”，并且“表里俱熱”，而張仲景仍然用的是白虎加人參湯，并沒有用治療陽明腑實的三承氣湯。 即使兼有陽明腑實，也不能證明大柴胡湯是治療少陽兼有陽明腑實的方劑。229條和230條均是以陽明病為主的條文，張仲景根據(jù)“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”的原則，仍然用了小柴胡湯進行治療，我們能據(jù)此說小柴胡湯是治療陽明腑實證的方劑嗎？ 第165條原文為：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！边@一條認為是典型的原發(fā)的大柴胡湯證。本條首先提出了嘔吐發(fā)熱的癥狀，這是少陽病的特點，正如379條所述“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。”該證是否兼有陽明腑實，關(guān)鍵在于“心下痞硬”與“下利”兩證，后世醫(yī)家多根據(jù)成無己“嘔吐而下利，心下痞硬者，是里實也”的注釋，斷定本條兼有陽明腑實，若如此，157條的生姜瀉心湯、159條的瀉心湯、161條的旋復(fù)代赭湯163條的桂枝人參湯之“心下痞硬”和甘草瀉心湯的“心下痞硬而滿”是否也是里實呢？恐怕無人持這種觀點。 “下利”一證，現(xiàn)在多數(shù)人都認為是熱結(jié)旁流之類，但有什么理由可以證明屬于熱結(jié)旁流呢。熱結(jié)旁流，源于少陰三急下的第321條之“自利清水，色純清”，而本條只言下利，怎么就能貿(mào)然斷為熱結(jié)旁流呢？細推本條癥狀，為下法禁例者有之。第204條曰：“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之?！北緱l嘔不止，鄢可攻之？ 205條曰：“陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈?！北緱l心下痞硬，豈能再攻！可見本條既無陽明腑實之證，又為下法禁例，將其解釋為少陽兼陽明腑實確屬牽強。那么，本條病機究竟為何？傷寒發(fā)熱而不惡寒，知其已經(jīng)不在太陽之表，雖然未明言熱型，但非陽明壯熱大汗渴飲，則非陽明熱證可知。三陰發(fā)熱，極為少見，依本條發(fā)熱伴有嘔吐，自當屬少陽無疑。然少陽病，仲景為何不用小柴胡湯治療，因心下痞硬，嘔吐而下利，是膽腑郁熱較甚，影響中焦氣機升降，痞結(jié)中焦，清氣不能上升則為下利，濁氣不能下降則為嘔吐，氣機雍滯中焦，則見心下痞硬。 觀點一：無大黃此證邪氣較重，正氣不虛，故于小柴胡湯中去參、草之補，以防礙邪，加入枳實，芍藥以調(diào)理氣機，疏通血痹，則諸證自解。 從以上三條原文中，沒有任何證據(jù)說明大柴胡湯是為少陽兼陽明腑實而設(shè)。若兼有陽明腑實，則必有陽明腑實的癥狀。根據(jù)《傷寒論》傷寒轉(zhuǎn)屬陽明的條文來看，陽明腑實的主要癥狀有大便難（181條）；濈然汗出（18188條）；熱型為潮熱（20202121220等條）。而以上三條原文，均無此陽明腑實的癥狀，何以言大柴胡湯證是少陽兼有陽明腑實之證？ 清羅美在其《古今名醫(yī)方論》大柴胡湯條后獨引柯韻伯之注 ：“此熱結(jié)在氣分，不屬有形，故十余日復(fù)能往來寒熱也。若熱結(jié)在胃，則蒸蒸發(fā)熱，不復(fù)知有寒矣。熱結(jié)在里，故去參、甘之溫補，加枳、芍以破結(jié)。按大柴胡湯是治療半表半里氣分之下藥，并不言及大便硬與不大便；……且下利則地道已通，仲景不用大黃之意曉然。若以下之二字，妄加大黃，不亦謬乎？大、小柴胡，俱是兩結(jié)表里之劑，大柴胡主下，小柴胡主和。和無定體，故小柴胡除柴胡、甘草外，皆可進退；下有定局，故大柴胡無加減法也?！鄙訇柦?所以張仲景在104條柴胡加芒硝湯“日晡所發(fā)潮熱”確有陽明腑實之證時仍未輕用大黃，可見大柴胡湯方中無大黃，證中無腑實。由以上分析可知，大柴胡湯在《傷寒論》中并不是治療少陽兼陽明腑實的方劑，而是治療少陽本證重證的方劑。然少陽本證主方仍為小柴胡湯，大柴胡湯是對小柴胡湯治療不足的一個補充，即邪重而正氣不甚虛弱之時，當用大柴胡湯治療。 因此，《傷寒論》中大柴胡湯的病機是邪傳少陽，邪實而正不甚虛，與小柴胡湯同為治療少陽本證而設(shè)，但小柴胡湯祛邪兼以扶正，治療范圍較廣，不管病在何經(jīng)，只要見到少陽一證，即可用之；而大柴胡湯專為祛邪而設(shè)，治療范圍固定。 陳亦人教授認為大柴胡湯