【正文】 姑息治療，不能替代病因治療及消除肺疾病本身。近期有療效率顯著，遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步觀察。 適應(yīng)證： 1〕內(nèi)科保守治療無效、反復(fù)發(fā)生而危及命的大咯血。 2〕無法手術(shù)、可以手術(shù)的大咯血病人將急診手術(shù)改為擇期手術(shù)。 3〕曾行過肺部手術(shù)，余病灶再次出血無法手術(shù)的。 禁忌證： 1〕對碘過敏，不能進(jìn)行支氣管動(dòng)脈造影。 2〕支氣管動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)脊髓前動(dòng)脈發(fā)源于支氣管動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈者，不能注入造影劑，也不能行栓塞治療，以防止造成橫斷脊髓炎。 注意：如果在支氣管動(dòng)脈栓塞后仍有咯血 ,需考慮到肺動(dòng)脈出血的可能 ,最多見的是侵蝕性假性動(dòng)脈瘤、肺膿腫、肺動(dòng)脈畸形和肺動(dòng)脈破裂 ,此時(shí)還需行肺動(dòng)脈造影 ,一旦明確病變存在 ,還需做相應(yīng)的肺動(dòng)脈栓塞治療。 第四十八頁，共五十七頁。 經(jīng)纖支鏡治療 盡管大咯血時(shí)行支氣管鏡操作有加重咯血的危險(xiǎn) ， 但臨床資料說明 ， 該法仍不失為有效的止血措施 。 其優(yōu)點(diǎn)為能去除氣道積血 ， 防止窒息 、 肺不張和吸入性肺炎等并發(fā)癥；發(fā)現(xiàn)出血部位 ， 有助于診斷；直視下于出血部位行局部藥物或其它方法止血 ， 效果明顯 。 因此對持續(xù)咯血 、 診斷及出血部位不明確者 、 常規(guī)治療無效或有窒息先兆者 ,假設(shè)無嚴(yán)重心肺功能障礙 、 極度衰竭等明顯禁忌證 ， 可考慮在咯血暫時(shí)緩解的間歇期行此項(xiàng)檢查 ，既可明確出血部位 ， 也可進(jìn)行止血治療 。 經(jīng)支氣管鏡局部止血可采用去甲腎上腺素 、 巴曲酶 、 凝血酶 、 4℃ 生理鹽水局部滴注或灌洗 ， 或采用激光 、 微波和氣囊導(dǎo)管填塞止血等 ， 但這些非常規(guī)治療方法操作時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較大。 第四十九頁，共五十七頁。 手術(shù)治療 對于反復(fù)大咯血經(jīng)積極保守治療無效 、 24h咯血量超過 1500mL或 1次咯血量達(dá) 500mL、 有引起窒息先兆而出血部位明確 、 病灶較為局限 、 且無手術(shù)禁忌者 ， 應(yīng)考慮急診手術(shù)止血 。 手術(shù)禁忌證 為兩肺廣泛彌漫性病變 、 出血部位不明確 、 全身情況差或心肺功能差不能耐受手術(shù) 、 凝血功能障礙者 。 手術(shù)之前應(yīng)對患者進(jìn)行胸片 、 支氣管鏡等檢查 ， 明確出血部位 。 同時(shí)應(yīng)對患者的全身健康狀況 、 心 、 肺功能有一個(gè)全面的評價(jià) 。 對無法接受心 、 肺功能測試的患者 ， 應(yīng)根據(jù)病史 、 體檢等進(jìn)行綜合判斷 。 尤其是肺切除后肺功能的估計(jì) 。 手術(shù)時(shí)機(jī)以選擇在咯血間隙期為好 ， 可減少手術(shù)并發(fā)癥 ， 提高手術(shù)成功率 。 第五十頁，共五十七頁。 大咯血窒息 第五十一頁，共五十七頁。 咯血窒息的原因 大量咯血阻塞呼吸道； 體弱 、 咳嗽無力 、 咳嗽反射功能差 、 無力將血液咯出； 患者極度緊張 ， 誘發(fā)喉頭痙攣 。 咯血窒息前兆 ：胸悶、氣憋唇甲紫□、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、喉頭嚕嚕作響，咯血突然停止。 第五十二頁，共五十七頁。 窒息的預(yù)防及搶救配合 〔 1〕 詳細(xì)交待病情 ??！ 大咯血者暫禁食 ， 小咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食 ， 防止飲用濃茶 、 咖啡 、 酒等刺激性飲料 ，多飲水及多食富含纖維素食物 ， 以保持大便通暢 。 便秘時(shí)可給緩瀉劑以防誘發(fā)其咯血 。 應(yīng)向病人說明咯血時(shí)不要屏氣 ， 否那么易誘發(fā)喉頭痙攣 ， 如出血引流不暢形成血塊 ， 將造成呼吸道阻塞 。 應(yīng)盡量將血輕輕咯出 ， 以防窒息 。 〔 2〕 準(zhǔn)備好搶救用品如吸痰器 、 鼻導(dǎo)管 、 氣管插管和氣管切開包 。 一旦出現(xiàn)窒息 ， 開放氣道是搶救的關(guān)鍵一環(huán) ， 上開口器立即挖出口腔 、 鼻腔內(nèi)血凝塊 ， 用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血液及分泌物 。 〔 3〕 迅速抬高病人床腳 ， 使成頭低足高位 。 如病人神態(tài)清楚 ， 鼓勵(lì)病人用力咳嗽 ， 并用手輕拍患側(cè)背部促使支氣管內(nèi)淤血排出 。 如病人神態(tài)不清那么應(yīng)速將病人上半身垂于床邊并一手托扶 ， 另一手輕拍患側(cè)背部 。 去除病人口、 鼻腔內(nèi)之淤血 。 用壓舌板刺激其咽喉部 ， 引起嘔吐反射 ， 使能咯出阻塞咽喉部的血塊 ， 對牙關(guān)緊閉者用開口器及舌鉗協(xié)助 。 〔 5〕 如以上措施不能使血塊排出 ， 那么應(yīng)立即用吸引器吸出淤血及血塊 ， 必要時(shí)立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊 。 氣道通暢后 ， 假設(shè)病人自主呼吸未恢復(fù) ， 應(yīng)行人工呼吸 ， 給高流量吸氧或按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑 。 第五十三頁，共五十七頁。 ? 體位引流：排除積血 、 保持呼吸道通暢 。 將患者取頭低腳高 45176。 俯臥位 、 拍背 、 迅速排出積血 ， 頭部下垂 、 面孔上舉 ， 盡快清理口腔積血 ， 取出假牙 。 ? 氣管插管：將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi) ， 邊進(jìn)邊抽吸 ， 動(dòng)作要輕巧迅速 ， 深度一般 2427cm將血液吸出 ， 直至窒息緩解 。 ? 支氣管鏡吸引：采用硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引 ， 纖維支氣管鏡不宜采用 〔 內(nèi)徑細(xì) 、 管壁軟、 易被阻塞 〕 。 ? 出現(xiàn)休克時(shí)：大量咯血造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 ， 收縮壓降至 120 kPa(90mmHg)以下者或?qū)е卵t蛋白明顯降低時(shí)；患者因大量失血而出現(xiàn)脈搏細(xì)速 、 四肢濕冷 、 血壓下降 、 脈壓減小 、 尿量減少甚至意識(shí)喪失等失血性休克的臨床表現(xiàn)時(shí) ,應(yīng)按照失血性休克的救治原那么搶救 。 可考慮給予輸血 。 窒息的緊急搶救 補(bǔ)充血容量，輔助應(yīng)用升壓藥物； 對于大咯血病人即刻使用垂體后葉素等藥物治療。 檢查血型、配血。 第五十四頁，共五十七頁。 咯血窒息后的處理 ? 窒息解除后的相應(yīng)治療 ,包括絕對臥床休息 、 注意體位引流 ， 繼續(xù)嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命體征 。 糾正代謝性酸中毒 、 控制休克 、 補(bǔ)充循環(huán)血容量 、 治療肺不張及呼吸道感染等 。 ? 注意咯血后可能引起肺不張 ！ 由于血塊堵塞支氣管而造成肺不張 。 其治療首先是注意加強(qiáng)血液 (血塊 )的引流 ， 并鼓勵(lì)和幫助患者咳嗽 ， 盡可咯咳出堵塞物 ， 可用霧化方式濕化氣道 ， 有利于堵塞物的排出 。 較好的治療方法是行支氣管鏡局部沖洗吸引 ， 去除氣道內(nèi)的堵塞物 。 ? 注意咯血后可能引起吸入性肺炎 ！ 患者咯血后常因血液被吸收而出現(xiàn)發(fā)熱 、 咳嗽劇烈 、 血白細(xì)胞總數(shù)和 〔 或 〕 中性分類增高伴或不伴核左移 、 胸片病灶增大的情況 ,提示有合并吸入性肺炎可能， 應(yīng)給予積極充分的抗感染治療 。 第五十五頁，共五十七頁。 感謝聆聽 第五十六頁，共五十七頁。 內(nèi)容總結(jié) 實(shí)用咯血處理。 4/1 〔纖支鏡下活檢〕病理報(bào)告： (左上葉前段新生物活檢 )大量紅細(xì)胞及纖維素樣滲出物，并見少量脫落的粘膜柱狀上皮。而惡性者生長快，呈侵襲性生長。大咯血： 25%葡萄糖液 20～ 40ml+垂體后葉素 6～ 12U 緩慢靜注。注意：用藥前后監(jiān)測血壓，假設(shè)血壓偏低應(yīng)先補(bǔ)充血容量。注意 : 監(jiān)測血壓 ,根據(jù)血壓情況調(diào)整給藥速度。有人報(bào)道，用酚妥拉明 10mg+垂體后葉素 12U+液體 250ml靜脈點(diǎn)滴。感謝聆聽 第五十七頁，共五十七頁。