安徽社保實施意見-資料下載頁
2025-09-21 19:37本頁面
【正文】 險制度的其他規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行。 （四）醫(yī)療救助 貧困人口醫(yī)療救助水平按年度住院合規(guī)醫(yī)藥總費用（含特殊慢性病門診）的10%給予補助。補助金額不得超過經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險補償后剩余的合規(guī)費用。 （五）政府兜底 貧困人口在省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的限額內(nèi)門診費用、住院（含特殊慢性病門診）合規(guī)費用納入政府兜底保障范圍。按照基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助政策補償后，貧困人口在省內(nèi)縣域內(nèi)、市級、省級醫(yī)療機構(gòu)就診的，、年度內(nèi)個人自付合規(guī)費用累計超過個人自付封頂額時，超過部分的合規(guī)費用由政府兜底保障。個人自付封頂額按照貧困人口年度內(nèi)就診最高級別醫(yī)療機構(gòu)確定。 （六）其他規(guī)定 慢性病及重大疾病范圍按照《XX省農(nóng)村貧困人口慢性病及重大疾病保障指導(dǎo)目錄》執(zhí)行。享受綜合醫(yī)療保障政策的貧困人口就醫(yī)轉(zhuǎn)診，應(yīng)執(zhí)行《XX省農(nóng)村貧困人口分級診療辦法》的規(guī)定。 本實施方案未涉及內(nèi)容繼續(xù)執(zhí)行普通人口基本醫(yī)保及大病保險相關(guān)政策。納入基本醫(yī)保保障范圍的住院及特殊慢性病門診（本方案已有規(guī)定的除外），全部納入大病保險、醫(yī)療救助及政府兜底保障范圍。其他需要提高補償待遇的，由各地另行規(guī)定。 因貧困人口及其家屬個人行為導(dǎo)致的過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費用由患者自付。因醫(yī)療機構(gòu)不合理檢查、施治、用藥等導(dǎo)致的過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費用，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。以上費用均不納入綜合醫(yī)療保障范圍。 貧困患者年度內(nèi)各項醫(yī)療保障的補償金額（含各地另增的醫(yī)療保障項目），累計不得超過其年度內(nèi)醫(yī)藥總費用（包括限額內(nèi)門診和住院費用）。 三、資金管理 （一）資金來源 基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、政府兜底保障資金分別來源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金、城鄉(xiāng)居民大病保險基金、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金以及健康脫貧醫(yī)療專項補助資金。鼓勵有條件的地區(qū)探索運用商業(yè)保險工具支持健康脫貧工程。 （二）資金結(jié)算 。 貧困人口出院時，聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)藥費用通過綜合醫(yī)保一站式結(jié)算信息系統(tǒng)，即時結(jié)算基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、政府兜底以及個人自付費用。貧困人口只需交納個人自付費用，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助及政府兜底資金由醫(yī)療機構(gòu)墊付。 貧困人口在非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就診合規(guī)醫(yī)藥費用，回參保地的醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)通過一站式結(jié)算信息系統(tǒng)結(jié)算。個人只需承擔(dān)自付費用，其他費用由醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)墊付。 。 醫(yī)療機構(gòu)每月末將墊付的費用及相關(guān)票據(jù)分類匯總后，連同匯款賬號信息統(tǒng)一送達至各地醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)通知當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU承辦機構(gòu)及民政部門取回醫(yī)療機構(gòu)以及本機構(gòu)墊付款的相關(guān)票據(jù)。各部門應(yīng)在10個工作日內(nèi)完成審核，在完成審核后5個工作日內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)支付墊付款。發(fā)票、出院小結(jié)、結(jié)算單等原始票據(jù)由各醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)保存，大病保險承辦單位及民政部門以機構(gòu)每月墊付資金匯總表及結(jié)算單復(fù)印件為結(jié)算依據(jù)。 四、有關(guān)要求 （一）高度重視。各地、各部門要建立健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)、社會參與的工作機制，明確各部門職責(zé)，盡快制定細化實施方案，確保貧困人口綜合醫(yī)療保障按要求規(guī)范實施。 （二）加強宣傳。各地、各部門要廣泛宣傳貧困人口綜合醫(yī)療保障方案，準確解讀綜合醫(yī)療保障相關(guān)政策，提高群眾知曉率。引導(dǎo)貧困人口科學(xué)合理就醫(yī)，及時公開貧困人口綜合醫(yī)療保障實施情況，接受社會監(jiān)督。 （三）加強管理。各部門、各醫(yī)?；鸸芾斫?jīng)辦機構(gòu)要加強對貧困人口醫(yī)藥費用的審核與監(jiān)管。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍以及自身醫(yī)療服務(wù)能力，引導(dǎo)貧困人口合理就醫(yī)，進行合理施治，嚴控不合理檢查檢驗、藥品、耗材等費用。 本實施方案自發(fā)布之日起執(zhí)行。 第17頁 共17頁
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