xx省一類疫苗預防接種知情同意書()-資料下載頁
2024-09-28 13:32本頁面
【正文】 麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。嬰幼兒麻疹常可并發(fā)喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等，并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因，嚴重危害兒童健康。接種麻疹疫苗是預防麻疹的有效手段?！窘臃N對象】 8月齡以上的麻疹易感者。 【不良反應】 常見不良反應可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發(fā)熱和皮疹等，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。【禁忌癥】 雞蛋過敏或有其他過敏史者；患急、慢性嚴重疾病者；免疫缺陷； 癲癇病；妊娠期婦女等；發(fā)熱者暫緩接種。 【注意事項】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準。 以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。 受種者姓名： 出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話： 受種者/監(jiān)護人簽名： 簽名日期：____年___月___日 醫(yī)生簽字： 接種單位：XX縣區(qū)疾病預防控制中心 日期：年月日 乙腦疫苗接種知情同意書 【疾病簡介】 流行性乙型腦炎（乙腦）是由乙腦病毒經(jīng)蚊子傳播的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，夏秋季發(fā)病較多。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可殘留有明顯后遺癥。接種乙腦疫苗是預防乙腦的有效手段?！就扑]受種者】 ≥8月齡人群?！静涣挤磻? 個別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理。如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。 【禁忌癥】 發(fā)熱，急性傳染病，中耳炎，活動性結核或心肝腎疾病者；體質(zhì)衰弱，有過敏或癲癇史者；先天性免疫缺陷，近期或正在進行免疫抑制劑治療者；妊娠期婦女。 【注意事項】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準。 以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。 受種者姓名： 出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話： 受種者/監(jiān)護人簽名： 簽名日期：____年___月___日 醫(yī)生簽字： 接種單位：XX縣區(qū)疾病預防控制中心 日期：年月日 第15頁 共1
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