xx省一類疫苗預防接種知情同意書()(更新版)
【正文】 日期：年月日 脊髓灰質炎減毒活疫苗接種知情同意書 【疾病簡介】 脊髓灰質炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病?！窘砂Y】 結核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、使用免疫抑制劑或其他皮膚病者；早產兒體重＜、apgar評分＜8分者暫緩接種。易感人群吸入帶有結核菌的飛沫就可感染結核。 【注意事項】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。接種流腦疫苗是預防流腦的有效手段。 以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗?！窘臃N對象】 1824月齡的兒童。少數人接種后未產生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。 【注意事項】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。破傷風由破傷風芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播?！窘臃N程序】 接種4劑，第 5和18～24月齡各接種1劑。少數人接種后未產生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。 【不良反應】 個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯系或到醫(yī)院對癥治療。 受種者姓名： 出生日期：____年__月__日；聯系電話： 受種者/監(jiān)護人簽名： 簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字： 接種單位：XX縣區(qū)疾病預防控制中心 日期：年月日 麻腮風疫苗接種知情同意書 【疾病簡介】 麻疹、流行性腮腺炎和風疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。 【注意事項】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。 【禁忌癥】 患腦病、癲癇、神經系統疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴重疾病者；過敏史者；發(fā)熱者暫緩接種。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。少數人接種后未產生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。接種卡介苗是預防結核病的有效手段。接種后觀察30分鐘后再離開。接種脊髓灰質炎疫苗是預防脊灰的有效手段。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。【接種對象】 8月齡以上的麻疹易感者。 以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。 【禁忌癥】 發(fā)熱，急性傳染病，中耳炎，活動性結核或心肝腎疾病者；體質衰弱，有過敏或癲癇史者；先天性免疫缺陷，近期或正在進行免疫抑制劑治療者；妊娠期婦
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