【正文】 議記錄內(nèi)容與科室自查記錄內(nèi)容比較：管理小組會(huì)議記錄側(cè)重于科室醫(yī)院感染管理層面的現(xiàn)狀及存在問題、改進(jìn)措施；科室自查記錄內(nèi)容側(cè)重于科室內(nèi)對(duì)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查及存在問題、改進(jìn)措施。 六、醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)記錄（資料查看） （一）至少每季度記錄一次。 （二）培訓(xùn)記錄形式。有時(shí)間、地點(diǎn)、參加人、主講人、記錄人、學(xué)習(xí)內(nèi)容等項(xiàng)目。 （三）需有參加人員簽名（科室全體人員），不能代簽。 （四）內(nèi)容為醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)與技能。 七、普通病區(qū)日常消毒工作登記（資料查看） （一）每日消毒： 。安裝紫外線燈的數(shù)量為平均≥，照射時(shí)間≥30min。 （體溫計(jì)、止血帶等）的消毒。細(xì)菌繁殖體污染的消毒，使用500mg/l的“健之素”溶液浸泡30分鐘；細(xì)菌芽孢、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的消毒，使用2000mg/l5000mg/l的“健之素”溶液浸泡30分鐘。 （二）周末消毒： 、處置室徹底清潔。 。細(xì)菌繁殖體污染的消毒，使用500mg/l的“健之素”溶液擦拭消毒；細(xì)菌芽孢、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的消毒，使用2000mg/l5000mg/l的“健之素”溶液擦拭消毒。 。進(jìn)行濕拖消毒，消毒方法同物體表面。 。使用70%80%的酒精進(jìn)行紫外線燈管消毒。 。照射時(shí)間≥30min。 八、醫(yī)療廢物管理（實(shí)地訪視、資料查看） （一）醫(yī)療廢物實(shí)施分類管理（實(shí)地訪視） 應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等相關(guān)法規(guī)，對(duì)醫(yī)療廢物實(shí)施分類管理（感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物和化學(xué)性廢物等）。（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》p5763） （二）醫(yī)療廢物交接登記記錄（資料查看）。 。 ，每日均應(yīng)有交接記錄。 九、消毒、防護(hù)用品的配備及正確使用情況 （一）有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑（實(shí)地訪視）：消毒設(shè)備、設(shè)施及消毒劑選擇、配置等應(yīng)符合要求，滿足臨床消毒要求。（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》p42 4p83125；《醫(yī)院感染管理規(guī)范手冊(cè)（2013版）》p96） （二）防護(hù)用品的配備及使用（實(shí)地訪視、調(diào)查訪談）： 根據(jù)不同臨床工作特點(diǎn)配備口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面罩、隔離衣/防護(hù)服、手套、鞋套、防水圍裙、帽子等防護(hù)用品，并能根據(jù)不同情況正確使用。（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》p126146） ： （1）普通醫(yī)用口罩：適用于普通環(huán)境下的衛(wèi)生護(hù)理，不得用于有創(chuàng)操作。（2）紗布口罩：適用于普通環(huán)境下的衛(wèi)生護(hù)理，不得用于有創(chuàng)操作。 （3）外科口罩。適用于有創(chuàng)操作中阻止血液、體液和飛濺物的防護(hù)，以及經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病的防護(hù)。 （4）醫(yī)用防護(hù)口罩。適用于接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者。 ： （1）在進(jìn)行診療、護(hù)理操作，可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物等噴濺時(shí)。（2）近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的傳染病患者時(shí)。 （3）為呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管切開、氣管插管等近距離操作，可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺時(shí)，應(yīng)使用全面型防護(hù)面罩。 ： （1）接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐藥菌感染患者等時(shí)。 （2）對(duì)患者實(shí)行保護(hù)性隔離時(shí)，如大面積燒傷患者、骨髓移植患者等患者的診療、護(hù)理時(shí)。 （3）可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)。 ： （1）臨床醫(yī)務(wù)人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時(shí)。（2）接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)。 ： （1）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時(shí)，應(yīng)戴清潔手套。 （2）進(jìn)行手術(shù)等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時(shí)，應(yīng)戴無菌手套。 ： 從潛在污染區(qū)進(jìn)入污染區(qū)時(shí)和從緩沖間進(jìn)入負(fù)壓病室時(shí)應(yīng)穿鞋套。 ： 可能受到患者的血液、體液、分泌物及其他污染物質(zhì)噴濺、進(jìn)行復(fù)用醫(yī)療器械的清洗時(shí)，應(yīng)穿防水圍裙。 ： 進(jìn)入污染區(qū)和潔凈環(huán)境前、進(jìn)行無菌操作等時(shí)應(yīng)戴帽子。 十、應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)： （一）抽查醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員（科主任）醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)。（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》p38） （二）抽查科室監(jiān)控小組成員（組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)、監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)。（詳見《醫(yī)院感染管理規(guī)范手冊(cè)（2013版）》p7） （三）抽查醫(yī)務(wù)人員以下醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí) 。（★核心條款，需全體人員掌握并落實(shí)）（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》p194196） 、重點(diǎn)人群和高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施。（★核心條款，需全體人員掌握并落實(shí)）（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》p197203）；《醫(yī)院感染管理規(guī)范手冊(cè)（2013版）》p219229） 。（需全體人員100%知曉）（詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》p164171） 。（需全體人員100%知曉）（詳見《醫(yī)院感染管理規(guī)范手冊(cè)（2013版）》p136150） 、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求。（需全體人員知曉并落實(shí)） 、防護(hù)用品的正確使用。（需全體人員知曉并落實(shí)）、圍術(shù)期（i類切口重點(diǎn)考核）預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（或查看10份運(yùn)行手術(shù)病例）。（需臨床醫(yī)師知曉并落實(shí)）（按藥學(xué)處最新規(guī)定） 第五篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理部工作計(jì)劃等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理部工作計(jì)劃 一、對(duì)照《XX省醫(yī)院評(píng)審（二級(jí)綜合醫(yī)院）標(biāo)準(zhǔn)》（護(hù)理部分條款）逐條實(shí)施，進(jìn)行自查自糾，補(bǔ)充欠缺材料。 二、督促各護(hù)理單元制定和完善相關(guān)制度，并嚴(yán)格按照《標(biāo)準(zhǔn)》要求組織實(shí)施。 三、進(jìn)行全院護(hù)士護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)（《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的十項(xiàng)）和考核，做到人人達(dá)標(biāo)（80分以上）。 四、加強(qiáng)新護(hù)士的崗前培訓(xùn)和實(shí)習(xí)生的帶教工作。 五、抽查前兩年歸檔病歷，對(duì)其中的護(hù)理文書嚴(yán)格按照《XX省〈病歷書寫規(guī)范〉實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，找出存在問題，對(duì)正在運(yùn)行病歷進(jìn)行把關(guān)；提高臨床護(hù)士文書書寫水平。 六、針對(duì)我院護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)加大整改力度。（如病房管理、病區(qū)衛(wèi)生、病人安全等問題） 七、檢查各護(hù)理單元護(hù)士對(duì)自身職責(zé)熟悉情況。 八、按照標(biāo)準(zhǔn)要求對(duì)各單元護(hù)士健康教育水平進(jìn)行評(píng)估，并考核護(hù)士對(duì)分管病人的知曉情況。 九、不定期進(jìn)行住院病人暗訪，了解病人對(duì)護(hù)士健康教育的知曉情況。 十、召開護(hù)士長(zhǎng)等級(jí)評(píng)審專題會(huì)議，共同學(xué)習(xí)〈標(biāo)準(zhǔn)〉，收集各科室的意見和建議，解決存在的問題，指導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)完善科室資料。 第32頁(yè) 共32