【正文】 關(guān)注的癌癥患者家屬。 感謝您為我們的科學(xué)研究作出貢獻(xiàn)。我們謹(jǐn)代表所有為癌癥作斗爭(zhēng)的患者及家屬對(duì)您表示最崇高的敬意。感謝您。 項(xiàng)目名稱：XX市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查 指導(dǎo)老師：鄒智杰 組員：胡靜、王彩虹、劉周周、趙莎、鄧少維 知情同意書知情告知頁 親愛的患者家屬： 尊敬的先生/女士： 您好。我們是中南醫(yī)院寧養(yǎng)院的義工兼武漢大學(xué)hope護(hù)理學(xué)院的2008級(jí)的學(xué)生，我們將邀請(qǐng)您參加XX市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查研究項(xiàng)目，該項(xiàng)目旨在調(diào)查晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)，以協(xié)助中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)等臨終關(guān)懷協(xié)會(huì)制定出一套方案，幫助晚期癌癥患者家屬更好的應(yīng)對(duì)心理壓力。 在您決定是否參加這項(xiàng)研究之前，請(qǐng)盡可能仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，它可以幫助您了解該項(xiàng)研究以及為何要進(jìn)行這項(xiàng)研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論后，幫助您做出決定。 眾所周知，癌癥是一種嚴(yán)重威脅人類健康和生命的疾病，對(duì)晚期病人實(shí)行臨終關(guān)懷是很重要的，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)和科技等的原因，臨終關(guān)懷模式還不是很健全，故晚期癌癥患者的護(hù)理主要集中在家屬身上，而心理狀態(tài)決定一切，對(duì)晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)做調(diào)查是很有必要的。 科學(xué)的研究是需要真實(shí)的數(shù)據(jù)和資料作為基礎(chǔ)的，只有真正了解了社會(huì)上癌癥病人家屬心理狀態(tài)的真實(shí)情況，我們才能更好的提出干預(yù)方法和護(hù)理措施。所以，為了能夠做好這次科研，我們誠(chéng)摯的邀請(qǐng)您填寫相關(guān)評(píng)估問卷，請(qǐng)您放心，您參與調(diào)查所提供的全部信息都是嚴(yán)格保密的，我們保證您的資料絕不會(huì)外泄。 基于本次研究目的，本次調(diào)查只是希望了解您的真實(shí)想法和意愿，不會(huì)對(duì)您的身心產(chǎn)生任何不利的影響，或許在近期內(nèi)你感受不到本次調(diào)查的益處，但您的參與會(huì)縮短這個(gè)時(shí)間段。當(dāng)然，是否參加研究完全取決于您的自愿。您可以拒絕參加此項(xiàng)研究，或在研究過程中的任何時(shí)間退出本研究。這都不會(huì)影響您和寧養(yǎng)院的關(guān)系，都不會(huì)影響對(duì)患者的醫(yī)療或有其他利益方面的損失。我們將尊重您的決定。在您做出參加研究的決定前，請(qǐng)盡可能向我們?cè)儐栍嘘P(guān)問題，直至您對(duì)本項(xiàng)研究完全理解。 感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項(xiàng)研究，我們將會(huì)為您安排一切有關(guān)研究的事務(wù)。 請(qǐng)您保留這份資料。 知情同意書同意簽字頁 研究項(xiàng)目名稱：XX市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查 同意聲明： 我已經(jīng)認(rèn)真閱讀該知情同意書，研究人員已經(jīng)向我做了詳盡的說明并解答了我的有關(guān)問題，我已充分知曉以上內(nèi)容，同意參加研究。 被調(diào)查者簽名：日期：被調(diào)查者聯(lián)系電話： 我或我的研究人員已向該調(diào)查者充分解釋和說明了本項(xiàng)研究的目的，操作過程以及被調(diào)查者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和潛在利益，滿意回答了被調(diào)查者所有有關(guān)問題，并給其一份簽署過的知情同意書副本。 研究人員簽名：日期： 本文件只有獲得人類受試者研究評(píng)定委員會(huì)辦公室的下列批文后才能生效：本文于年月日通過 生效日期年月日 人類受試者研究評(píng)定委員會(huì)協(xié)議書編號(hào)： 簽名： 第五篇：知情同意書拔牙知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 病歷號(hào)： 診斷。在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況，以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。 、手術(shù)史 （血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等） 、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等 在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。 拔牙注意事項(xiàng)： ，輕輕吐出 ，不食過熱食物，不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng) ，如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診 、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診 （阻生牙除外） 上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。 患者簽字： 醫(yī)生簽字： 受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字： 與患者關(guān)系： 年 月 日 第20頁 共20頁