【正文】 網(wǎng)藥店37家，有效保障了群眾看病就醫(yī)需求。 （三）強(qiáng)化基金監(jiān)管。按照省市“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”統(tǒng)一部署，召開了集中宣傳暨警示教育會，對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行約談，規(guī)范醫(yī)療行為，保障基金安全。一是住院核實(shí)。對于我區(qū)參保人員在異地住院醫(yī)療費(fèi)超過3萬的，我局采取電話和現(xiàn)場兩種方式加強(qiáng)核實(shí)。今年16月電話核實(shí)異地住院282例，杜絕了違規(guī)費(fèi)用的報銷。二是外傷調(diào)查。我局采取全面調(diào)查和重點(diǎn)抽查兩種方式加強(qiáng)檢查。首先，外傷病人所在醫(yī)院醫(yī)保辦或異地外傷資料收取醫(yī)院對外傷病人外傷情況進(jìn)行調(diào)查，如實(shí)填寫外傷調(diào)查詢問筆錄和外傷調(diào)查表；其次，醫(yī)院醫(yī)保調(diào)查后，調(diào)查有疑問的交至醫(yī)保局再進(jìn)行復(fù)審調(diào)查，或邀請保險公司聯(lián)合調(diào)查。今年16月外傷調(diào)查146例，不予報銷19例。三是對“兩定”機(jī)構(gòu)開展年度考核。根據(jù)每年簽署的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院和藥店進(jìn)行了監(jiān)督檢查，并按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議進(jìn)行年度考核，對考核不合格的單位，發(fā)出限期整改通知書。四是“兩定”機(jī)構(gòu)專項治理。由醫(yī)保中心、醫(yī)院專家等組成專項檢查小組，對通川轄區(qū)的47家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專項治理檢查，通過查進(jìn)銷存臺賬、電話和家訪參保人員等方式進(jìn)行檢查，16月查實(shí)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6家。 （四）有序推進(jìn)職能劃轉(zhuǎn)工作。積極協(xié)調(diào)區(qū)發(fā)改局、區(qū)民政局，主動對接職能劃轉(zhuǎn)工作，目前相關(guān)工作正有序推進(jìn)。 （五）高規(guī)格召開全區(qū)醫(yī)保工作會議。會議由區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長李杰同志主持，區(qū)委副書記、區(qū)長張杰同志親自參會并作重要講話，區(qū)人大、區(qū)政協(xié)聯(lián)系領(lǐng)導(dǎo)出席會議。政府主要領(lǐng)導(dǎo)出席醫(yī)保工作會議，這在全市都是不多見的，這充分說明了通川區(qū)委、政府對民生工作、對民心工程的高度重視。會議以“保安全、惠民生、保穩(wěn)定”為出發(fā)點(diǎn)，從打擊欺詐騙保、民生實(shí)事整治、醫(yī)?；鹫骼U等方面進(jìn)行了全面部署，明確了今年醫(yī)保工作重點(diǎn)、指明了工作方向、落實(shí)了工作責(zé)任、壓實(shí)了工作擔(dān)子。 （六）切實(shí)做好建檔立卡貧困戶醫(yī)療保障工作。認(rèn)真落實(shí)省醫(yī)療保障局等部門聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)療保障扶貧三年行動實(shí)施方案》，實(shí)現(xiàn)參保繳費(fèi)有資助、待遇支付有傾斜、基本保障有邊界、管理服務(wù)更高效、就醫(yī)結(jié)算更便捷，切實(shí)提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)保水平。要嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保扶貧政策，做好建檔立卡貧困人口參加基本醫(yī)保工作，確保參保率達(dá)到100%，同時嚴(yán)格落實(shí)貧困人口大病保障政策，確保個人支付比例控制在10%以內(nèi)，貧困人口在縣域內(nèi)住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用報銷比例達(dá)到90%以上。 三、以“群眾最不滿意的10件事”整治為抓手，進(jìn)一步提高政策影響力和社會滿意度 （一）積極整治“群眾最不滿意10件事”。為全面治理“群眾最不滿意的10件事”中涉及醫(yī)保政策宣傳覆蓋面小、醫(yī)保報銷程序有待改善的問題，我局采取多種形式，全方位宣傳醫(yī)保政策，簡化經(jīng)辦流程，提高群眾滿意度。在服務(wù)大廳業(yè)務(wù)辦理窗口統(tǒng)一擺放兩定服務(wù)、異地就醫(yī)備案、參保續(xù)保、待遇申領(lǐng)、社?？ㄖR問答等宣傳資料，方便群眾了解醫(yī)保政策、知曉辦事流程。到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、街道，通過發(fā)放宣傳單、宣傳手冊以及面對面政策咨詢等方式，大規(guī)模拉網(wǎng)式開展醫(yī)保政策宣傳。取消職工和居民申辦門特等相關(guān)證明材料。簡化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請相關(guān)手續(xù)。統(tǒng)一經(jīng)辦事項、格式內(nèi)容、辦理流程和辦結(jié)時限，向社會公布并接受監(jiān)督；簡化門特疾病申辦流程。將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保信息變更、暫?；蚪K止服務(wù)協(xié)議、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請恢復(fù)服務(wù)協(xié)議事項由限期辦理改為隨到隨辦、即時辦理。醫(yī)保中心業(yè)務(wù)經(jīng)辦全面推行綜合柜員制，實(shí)行一站式服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)干部職工教育培訓(xùn)，建立學(xué)習(xí)、請銷假、窗口評先爭優(yōu)等制度，改進(jìn)經(jīng)辦人員工作作風(fēng)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，完善金保網(wǎng)審核應(yīng)用模塊，采取智能審核和公共服務(wù)網(wǎng)上辦理業(yè)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)，切實(shí)減少報銷程序。 （二）積極回應(yīng)社會關(guān)切。醫(yī)保工作社會關(guān)注度高，群眾信訪量大。今年16月，共受理群眾信訪260余人次，回復(fù)市委書記信箱、市長熱線、區(qū)委書記信箱、區(qū)長熱線、鳳凰山下帖子14件，全部在規(guī)定時限內(nèi)辦結(jié)，辦結(jié)率100%。 四、存在問題 （一）職工醫(yī)?；鸪嘧謬?yán)重 。一是財政歷年欠撥醫(yī)?；饠?shù)額較大。二是參保人數(shù)難以擴(kuò)面。由于2009年啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，一定程度上減少了企業(yè)職工和靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人數(shù)。 。一是住院率逐漸提高。2018年，我區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保18323人，退休人員13783人，占參保人數(shù)32106人的43％，老齡化日趨嚴(yán)重，導(dǎo)致生病住院率逐年提高。 （二）我區(qū)處于中心XX縣區(qū)，三級醫(yī)院住院率較其他縣市高，增大了基金支出。 （三）工作人員不足，缺乏專業(yè)技術(shù)人才。我區(qū)參保對象約46萬余人，工作強(qiáng)度明顯偏大?，F(xiàn)有工作人員中，醫(yī)學(xué)專業(yè)人員4人，財務(wù)專業(yè)人員2人，計算機(jī)專業(yè)人員2人。醫(yī)保工作政策性、專業(yè)性、業(yè)務(wù)性強(qiáng)，因?qū)I(yè)人才缺乏，目前監(jiān)督管理工作開展較為吃力。 五、2019年下半年工作計劃 （一）采取多種方式解決人員不足的問題。通過招錄醫(yī)學(xué)、財務(wù)專業(yè)人才、借調(diào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)學(xué)專業(yè)人員以及采取購買服務(wù)招錄臨聘人員等方式，補(bǔ)充工作力量，切實(shí)解決力量薄弱的問題。 （二）融合開展“打擊欺詐騙?！焙汀叭罕娮畈粷M意的10件事”整治活動。一方面提升基金保護(hù)群眾參與度，最大限度確?；鸢踩?，一方面提升醫(yī)保工作群眾知曉度、滿意度和獲得感。 （三）強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳，配合實(shí)施全民參保見成效。多形式、多層面、多渠道宣傳醫(yī)保政策，完善“微信公眾號”功能，“零距離”擴(kuò)大醫(yī)保政策知曉度。 （四）全面推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。按照“讓信息多跑步，讓群眾少跑路”的原則，督促全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算接入國家結(jié)算平臺。采用電話登記形式，安排專人、設(shè)立窗口辦理異地備案登記、轉(zhuǎn)診和政策咨詢，方便群眾異地就醫(yī)購藥結(jié)算方便快捷，從根本上解決異地就醫(yī)人員報賬難的問題 （五）深入開展醫(yī)療保險稽核工作。加強(qiáng)“兩定”機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，強(qiáng)化基金監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療保險基金合理使用，安全可控。 （六）深入推進(jìn)支付方式改革。強(qiáng)化醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革，采取按病種付費(fèi)、總額預(yù)付、日間手術(shù)等多種支付方式，達(dá)到以收定支、控制醫(yī)療成本、緩解支付壓力的目的。 （七）及早謀劃明年醫(yī)?；鹫骼U工作。區(qū)醫(yī)保工作會對明年醫(yī)?；鹫骼U工作作出了安排，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街委、區(qū)教科局、區(qū)經(jīng)信局等區(qū)級部門已經(jīng)認(rèn)領(lǐng)工作任務(wù)并陸續(xù)開展工作，尤其是區(qū)教科局在放假前已經(jīng)將項工作傳達(dá)給了每一位學(xué)生。區(qū)醫(yī)保局將在接下來的工作中，通過醫(yī)保宣傳“五進(jìn)”方式即“進(jìn)社區(qū)、進(jìn)院壩、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)單位、進(jìn)病房”大力宣傳基金保護(hù)、醫(yī)保參保工作，確保在今年9月全面啟動、12月全面完成2020年參保工作。 達(dá)州市通川區(qū)醫(yī)療保障局 XX縣區(qū)醫(yī)療保障局 第27頁 共27頁