【正文】 談判機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。 協(xié)商談判機(jī)制是指在醫(yī)療服務(wù)購買的過程中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以協(xié)商談判的方式來協(xié)調(diào)與醫(yī)療服務(wù)提供方之間利益關(guān)系的一種互動(dòng)機(jī)制。在過去10多年的醫(yī)療服務(wù)管理過程中，協(xié)商談判的手段也時(shí)有運(yùn)用，但缺乏明確的規(guī)則規(guī)范，還遠(yuǎn)沒有形成“機(jī)制”，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)談判機(jī)制亟待建立。 醫(yī)療費(fèi)用的上漲，一個(gè)非常重要的原因就是誘導(dǎo)需求，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和社保機(jī)構(gòu)利益不一致的情況下，誘導(dǎo)需求在所難免，這就是經(jīng)濟(jì)學(xué)中常說的“委托―代理”問題，為了讓作為代理人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)控制費(fèi)用上漲有一定的積極性，必須讓他承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)，所以必須建立一個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。 醫(yī)療保險(xiǎn)付款方式改革最終任務(wù)目標(biāo)：總額控制 總額付費(fèi)控制了醫(yī)療費(fèi)用快速增長，使醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)降低了，基金支出更平穩(wěn)。這種付費(fèi)機(jī)制下，較為有效地抑制了醫(yī)院濫檢查、濫用藥、過度治療等較為突出行為，更加直接有效的使城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)療改革帶來的社會(huì)福利。 但是這一舉措也可能把矛盾推給了醫(yī)院，醫(yī)院婉拒、推諉病人現(xiàn)象或許會(huì)頻繁發(fā)生。因此醫(yī)?？梢詫?shí)行總額付費(fèi)，可是不能采取粗放的砍塊方式，而是應(yīng)該更科學(xué)更精細(xì)。首先，對(duì)醫(yī)院超支部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以加強(qiáng)審查，真正由于過度醫(yī)療引起的超支，可以按比例扣回，而屬于正當(dāng)醫(yī)療的部分應(yīng)該正常支付。建議醫(yī)保和醫(yī)院之間建立一種談判機(jī)制，通過談判磋商使醫(yī)保定額更合理。 總之，我國在醫(yī)療改革進(jìn)程上還有很長的一段路要走，切實(shí)為人民謀福利，又要解決醫(yī)療保障系統(tǒng)可能出現(xiàn)的問題，這一矛盾將是我國在今后很長一段時(shí)間要面對(duì)的主要挑戰(zhàn)。 第五篇：醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革研究醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革研究 人力資源和社會(huì)保障部在《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》中明確提出結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。隨著我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)全覆蓋，支付制度改革的條件已經(jīng)成熟，下一步將確定適應(yīng)不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同類型服務(wù)的支付方式，用總額預(yù)付以及按病種、按服務(wù)單元、按人頭等支付方式替代按項(xiàng)目付費(fèi)。 一、支付方式改革的目的 在新的歷史時(shí)期，新的發(fā)展趨勢(shì)下，醫(yī)保支付方式改革是必然趨勢(shì)。各地的醫(yī)保支付方式的探索和改革，目標(biāo)在于在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用之間尋求一個(gè)平衡點(diǎn)，充分體現(xiàn)了付費(fèi)方與服務(wù)提供方進(jìn)行博弈的過程。醫(yī)保支付方式改革的目的應(yīng)該超越過去醫(yī)保控制費(fèi)用保持基**衡的單一行政目的，而是應(yīng)通過支付方式的創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)和自我管理，推動(dòng)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革。 二、什么是總額控制預(yù)付 目前，全國大部分?。▍^(qū)、市）已經(jīng)開始實(shí)施總額預(yù)付，總額預(yù)付是一種計(jì)劃性相對(duì)較強(qiáng)的費(fèi)用結(jié)算方式。它是由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院共同協(xié)商確定每一醫(yī)院的年度總預(yù)付額。年度總預(yù)算的確定，需考慮醫(yī)院的等級(jí)、規(guī)模、醫(yī)療設(shè)施與設(shè)備、醫(yī)院服務(wù)人口數(shù)與人群健康狀況、醫(yī)院上年度財(cái)政赤字或結(jié)余情況、通貨膨脹率等綜合因素，一般每年協(xié)商調(diào)整一次?？傤~預(yù)付對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作量和費(fèi)用有高度的控制權(quán)，是控制醫(yī)療費(fèi)用最可靠、最有效的一種方式。 三、實(shí)施總額控制會(huì)碰到的問題 醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保信息系統(tǒng)需進(jìn)一步完善，同一城市和地區(qū)的醫(yī)院與醫(yī)院之間信息不能共享，不能有效監(jiān)測患者在多家醫(yī)院頻繁開藥；不同管理部門（如醫(yī)政、經(jīng)辦部門）統(tǒng)計(jì)口徑不一致，急需建立一個(gè)統(tǒng)一的平臺(tái)。如某省級(jí)大醫(yī)院為十幾個(gè)縣的新農(nóng)合參合人員服務(wù)，由于信息不統(tǒng)一導(dǎo)致費(fèi)用拒付，幾方面都不滿意。 談判協(xié)商機(jī)制沒有建立。如醫(yī)保管理部門在確定醫(yī)院年度撥付資金額度時(shí)，事先沒有和醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商，而是直接給醫(yī)院下達(dá)通知，讓醫(yī)院醫(yī)保辦和院領(lǐng)導(dǎo)非常被動(dòng)。支付方式改革的初衷是想擠出醫(yī)院不合理的收入，讓醫(yī)?；鸩槐贿^度消費(fèi)。 醫(yī)院每年有大量超過總額控制的醫(yī)保費(fèi)用需要消化。超支醫(yī)?；鸬闹匾蛑皇轻t(yī)?；鸹I資水平較低和實(shí)際發(fā)生費(fèi)用水平較高。醫(yī)院為參保人群服務(wù)越多，虧損就越大。 藥品包裝與醫(yī)保政策規(guī)定的開藥量不一致。許多老年人疾病復(fù)雜，需要開多種藥，患者一個(gè)月內(nèi)要多次到醫(yī)院就診，對(duì)此患者意見非常大。 四、改革研究 認(rèn)清醫(yī)改的形勢(shì)，在新的歷史時(shí)期和支付制度改革的大環(huán)境下，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須主動(dòng)適應(yīng)國家宏觀政策，對(duì)總額預(yù)付要高度重視。同時(shí)要注重醫(yī)療質(zhì)量，處理好醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用控制的關(guān)系。堅(jiān)持把確保基金收支平衡作為首要原則。每年年初，對(duì)統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入總量進(jìn)行預(yù)算，然后將預(yù)算收入總量扣除后備風(fēng)險(xiǎn)金、年度預(yù)算扣除，剩下部分為全年可支付的預(yù)算醫(yī)療總費(fèi)用，再綜合各項(xiàng)考核指標(biāo)的考核情況，將預(yù)算醫(yī)療總費(fèi)用定額分配到各實(shí)行總額控制管理的定點(diǎn)醫(yī)院。 對(duì)于醫(yī)院接收重癥病患造成的超支費(fèi)用、強(qiáng)化管理帶來的運(yùn)行成本，政府的財(cái)政補(bǔ)償必須跟進(jìn)。同時(shí)，僅靠醫(yī)療系統(tǒng)的內(nèi)部改革還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還要調(diào)動(dòng)起醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性，只有績效工資改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等各項(xiàng)醫(yī)改措施齊頭并進(jìn)、形成合力，改革的成效才會(huì)最終得以顯現(xiàn)。 努力控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長和參保職工的個(gè)人負(fù)擔(dān)。為防止定點(diǎn)醫(yī)院虛增醫(yī)療費(fèi)用、推諉參保病人、減少服務(wù)量、轉(zhuǎn)嫁個(gè)人負(fù)擔(dān)等損害參保者利益現(xiàn)象的出現(xiàn)，對(duì)每家醫(yī)院的每項(xiàng)指標(biāo)設(shè)定控制標(biāo)準(zhǔn)，按月、按季和按年分別進(jìn)行考核。考核指標(biāo)超過控制標(biāo)準(zhǔn)的，從醫(yī)院定額醫(yī)療費(fèi)用中扣減。年度實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)大于其年度定額醫(yī)療費(fèi)的，超額部分不予結(jié)算。 合理安排基金支出。當(dāng)前的支付方式改革主要靠的是醫(yī)院讓利，醫(yī)院甚至出現(xiàn)了一定程度的虧損運(yùn)行，因此，讓醫(yī)保基金最大限度地發(fā)揮效益，是醫(yī)保部門和醫(yī)院雙方共同的責(zé)任。醫(yī)保支付方式改革應(yīng)該是一個(gè)逐漸調(diào)整的過程，能調(diào)動(dòng)各方積極性的改革才是可持續(xù)的。違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用不但要扣付，還要以加倍的形式從定額醫(yī)療費(fèi)用中扣減，并且核減下一年度的定額醫(yī)療費(fèi)用基數(shù)，大大增加定點(diǎn)醫(yī)院的違規(guī)成本；拒收、推諉符合住院條件的參?；颊咦≡旱?，扣付部分月定額費(fèi)用，并在下一年度的定額醫(yī)療費(fèi)中予以再次扣除，情節(jié)嚴(yán)重的給予取消協(xié)議定點(diǎn)資格。 建立必要的機(jī)制。一是建立監(jiān)督機(jī)制。實(shí)行醫(yī)保聯(lián)絡(luò)監(jiān)督員制度，聯(lián)絡(luò)監(jiān)督員每天深入到病房，核對(duì)患者用藥、治療、身份等相關(guān)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處罰醫(yī)院違反服務(wù)協(xié)議的行為。二是建議預(yù)警機(jī)制。定期分析基金運(yùn)行情況。每月對(duì)全市醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行及時(shí)統(tǒng)計(jì)分析，通報(bào)各定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)的情況，每季度組織召開醫(yī)療費(fèi)用運(yùn)行分析會(huì)，發(fā)現(xiàn)、解決基金運(yùn)行中的問題。 總之，我國實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的時(shí)間較短，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)程度不高，管理手段和管理措施還有許多不足。 第27頁 共27