xx設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)告-資料下載頁(yè)
2024-09-21 16:38本頁(yè)面
【正文】 人管理人員營(yíng)養(yǎng)士營(yíng)養(yǎng)師助產(chǎn)士康復(fù)治療人員村衛(wèi)生員鄉(xiāng)村醫(yī)生其他人員 附表 55 儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量 （ 1）伽瑪?shù)? （ 10） γ — 照相機(jī) （ 2）核磁共振成像儀（ 11）體外循環(huán)機(jī)（ mri）（ 3）全身ct（ 12）腹腔鏡（手術(shù)用） 大（ 4）頭部 ct（ 13）碎石機(jī)型儀（ 5）鈷 — 60 治療機(jī) 第 16 頁(yè) 共 19 頁(yè) （ 14）彩色多普勒成像儀器設(shè)（ 15）自動(dòng)生化分析儀（ 10（ 6）加速器備萬(wàn)元以上）（ 7） 500max 光機(jī)（ 16）血液透析機(jī)（ 8）800max 光機(jī) （ 17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備 （ 9） 1000ma 以上 x 光機(jī)普通設(shè)備注。普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。 附表 56 上一年度業(yè)務(wù)工作概況出院者床位使門診診急診診入院病床位周家庭病出診人平均住用率療人次療人次人人次轉(zhuǎn)次數(shù)床（張）次院日（ %）服務(wù)量國(guó)家撥款業(yè)務(wù)集資捐款貸款其它經(jīng)常性收入來(lái)專款收入撥款源（萬(wàn)元）住院藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其他業(yè) 務(wù)收入床位費(fèi)分類（萬(wàn)元）人員開(kāi)支消耗品支出維修其它藥品購(gòu)置 設(shè)備購(gòu)置購(gòu)置基本獎(jiǎng)金（萬(wàn)元）工資補(bǔ)貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元） 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元） □ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁(yè)管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)計(jì)算機(jī) □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營(yíng)養(yǎng)膳食管理 □ 科研項(xiàng)目管理應(yīng)用 □ 后勤管理 □ 財(cái)務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他 附表 57 提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見(jiàn)申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 登記提交 第 17 頁(yè) 共 19 頁(yè) 的文件、 證 件上級(jí)主管部 門簽署意見(jiàn)年月日（公章） 附表 58 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批 審查人員意見(jiàn)簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月日 附表 59 核準(zhǔn)登記事項(xiàng) 執(zhí) 業(yè) 許 可 證 登 記 號(hào) ：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編： 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式：注冊(cè)資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積：建筑面積：診療科目： 床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項(xiàng)目：核準(zhǔn)藥品種類： 附表 510 核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》及歸檔、公告情況 批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期： 發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期： 登記文件、 證件、資料 歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登 第 18 頁(yè) 共 19 頁(yè) 情況記錄記錄人簽字：年月日備注 醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員登記表 工作關(guān)系 □ 受聘 □ 合伙 □ 合作 □ 其他工作崗位 □ 醫(yī)生 □ 檢驗(yàn) □ 藥劑 □ 護(hù)理 □ 其他小二寸白底彩照姓名性別出生年月日文化程度畢業(yè)院校及專業(yè)專業(yè)技術(shù)職稱獲得時(shí)間執(zhí)業(yè)資格獲得時(shí)間工作學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷關(guān)系姓名性別年齡工作單位職務(wù)家庭成員及主要 社會(huì)關(guān)系 身份證粘貼處復(fù)印件資格證書(shū)畢業(yè)證、專業(yè)技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)等復(fù)印件復(fù)印件依次粘貼在本欄目?jī)?nèi)此表由從業(yè)人員本人填寫(xiě)，并確保所填內(nèi)容屬實(shí)。填表人簽字（按押）：____________年月日 屬地衛(wèi)生局關(guān)于 xx 醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有從業(yè)人員不屬于在崗在編人員的說(shuō)明紅頭文件設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案書(shū)衛(wèi)生廳（局）：經(jīng)我單位研究決定，設(shè)置一所為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址在；投資總額為。請(qǐng)予以備案，并請(qǐng)核定以下項(xiàng)目： 類別：名稱：診療科目：其他備案單位：（章） 年月 日 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)： 編號(hào)：年月日?qǐng)?bào)我廳（局）的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案書(shū)》收到并已備案。核定項(xiàng)目如下：類別：名稱：診療科目：其他：此復(fù)衛(wèi)生廳（局）（章）年月日 第 19 頁(yè) 共 19 頁(yè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置備案處理意見(jiàn)書(shū)衛(wèi)生廳（局）： 你廳 （局）提交的關(guān)于設(shè)置審批的備案報(bào)告收悉，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，提出如下意見(jiàn)：簽章：年月日
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