xx設置醫(yī)療機構(gòu)申請報告-資料下載頁
2025-09-12 16:38本頁面
【正文】 人管理人員營養(yǎng)士營養(yǎng)師助產(chǎn)士康復治療人員村衛(wèi)生員鄉(xiāng)村醫(yī)生其他人員 附表 55 儀器設備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量 （ 1）伽瑪?shù)? （ 10） γ — 照相機 （ 2）核磁共振成像儀（ 11）體外循環(huán)機（ mri）（ 3）全身ct（ 12）腹腔鏡（手術(shù)用） 大（ 4）頭部 ct（ 13）碎石機型儀（ 5）鈷 — 60 治療機 第 16 頁 共 19 頁 （ 14）彩色多普勒成像儀器設（ 15）自動生化分析儀（ 10（ 6）加速器備萬元以上）（ 7） 500max 光機（ 16）血液透析機（ 8）800max 光機 （ 17）環(huán)氧乙烷消毒設備 （ 9） 1000ma 以上 x 光機普通設備注。普通設備欄如不夠，請自行另附頁。 附表 56 上一年度業(yè)務工作概況出院者床位使門診診急診診入院病床位周家庭病出診人平均住用率療人次療人次人人次轉(zhuǎn)次數(shù)床（張）次院日（ %）服務量國家撥款業(yè)務集資捐款貸款其它經(jīng)常性收入來專款收入撥款源（萬元）住院藥品費檢查費手術(shù)費掛號費診查費其他業(yè) 務收入床位費分類（萬元）人員開支消耗品支出維修其它藥品購置 設備購置購置基本獎金（萬元）工資補貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元） 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元） 出院者平均每天住院醫(yī)療費（元） □ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計計算機 □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營養(yǎng)膳食管理 □ 科研項目管理應用 □ 后勤管理 □ 財務管理 □ 人事管理 □ 其他 附表 57 提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè) 登記提交 第 17 頁 共 19 頁 的文件、 證 件上級主管部 門簽署意見年月日（公章） 附表 58 審查、主管領(lǐng)導意見、局長核批 審查人員意見簽字：年月日主管領(lǐng)導意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日 附表 59 核準登記事項 執(zhí) 業(yè) 許 可 證 登 記 號 ：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 醫(yī)療機構(gòu)類別：名稱：地址：郵編： 法定代表人（主要負責人）所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務對象：服務方式：占地面積：建筑面積：診療科目： 床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項目：核準藥品種類： 附表 510 核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》及歸檔、公告情況 批準文號核準日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期： 發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期： 登記文件、 證件、資料 歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機構(gòu)登記公告刊登 第 18 頁 共 19 頁 情況記錄記錄人簽字：年月日備注 醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員登記表 工作關(guān)系 □ 受聘 □ 合伙 □ 合作 □ 其他工作崗位 □ 醫(yī)生 □ 檢驗 □ 藥劑 □ 護理 □ 其他小二寸白底彩照姓名性別出生年月日文化程度畢業(yè)院校及專業(yè)專業(yè)技術(shù)職稱獲得時間執(zhí)業(yè)資格獲得時間工作學習簡歷關(guān)系姓名性別年齡工作單位職務家庭成員及主要 社會關(guān)系 身份證粘貼處復印件資格證書畢業(yè)證、專業(yè)技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)資格證書、執(zhí)業(yè)證書等復印件復印件依次粘貼在本欄目內(nèi)此表由從業(yè)人員本人填寫，并確保所填內(nèi)容屬實。填表人簽字（按押）：____________年月日 屬地衛(wèi)生局關(guān)于 xx 醫(yī)療機構(gòu)所有從業(yè)人員不屬于在崗在編人員的說明紅頭文件設置醫(yī)療機構(gòu)備案書衛(wèi)生廳（局）：經(jīng)我單位研究決定，設置一所為內(nèi)部職工服務的醫(yī)療機構(gòu)，該醫(yī)療機構(gòu)選址在；投資總額為。請予以備案，并請核定以下項目： 類別：名稱：診療科目：其他備案單位：（章） 年月 日 設置醫(yī)療機構(gòu)備案回執(zhí)： 編號：年月日報我廳（局）的《設置醫(yī)療機構(gòu)備案書》收到并已備案。核定項目如下：類別：名稱：診療科目：其他：此復衛(wèi)生廳（局）（章）年月日 第 19 頁 共 19 頁 醫(yī)療機構(gòu)設置備案處理意見書衛(wèi)生廳（局）： 你廳 （局）提交的關(guān)于設置審批的備案報告收悉，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，提出如下意見：簽章：年月日
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