【正文】 查工作整改后，手術(shù)核查工作有了明顯提高。提高對手術(shù)安全核查的認(rèn)識要求手術(shù)醫(yī)師手術(shù)期間，嚴(yán)格執(zhí)行安全核查工作 shanghaijinshantinglinhospital 第 21 頁共 21 頁 XX 省 XX 縣區(qū)亭林醫(yī)院 外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進(jìn)項(xiàng)目名稱醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢查檢查反饋時間 20241024 存在交班醫(yī)師缺少簽名主要各種核心制度登記表均存在代簽情況問題交班記錄過于簡單手術(shù)分級登記本登記不全改善前：實(shí)施：交班醫(yī)師缺少簽名加強(qiáng)對核心制度的全科學(xué)習(xí)和培訓(xùn)各種核心制度登記表均存在代簽情況科室建立普通交班，疑難危重病人交班交班記錄過于簡單兩套交班，提高交班質(zhì)量，規(guī)范科室交接班手術(shù)分級登記本登記不 第 15 頁 共 17 頁 全運(yùn)行病歷中對知情同意書等缺少簽名的，要求立刻補(bǔ)簽，杜絕以后類似事件發(fā)生。預(yù)期效果與改進(jìn)：檢查：早會期間，加強(qiáng)及貫徹院核心制度的學(xué)已按整改措施落實(shí)。習(xí)規(guī)范交接班制度運(yùn)行病歷徹底檢查簽名情況 shanghaijinshantinglinhospital 第 22頁共 22 頁 XX 省 XX 縣區(qū) 亭林醫(yī)院 外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進(jìn)項(xiàng)目名稱臨床技術(shù)操作規(guī)范及診療指南專項(xiàng)檢查檢查反饋時間 20241013 存在臨床醫(yī)生未嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范》及《臨床診療主要指南》問題科室開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)形式過于單一，培訓(xùn)材料中缺定期評價抽查醫(yī)師對操作規(guī)范及診療指南不熟練改善前：實(shí)施：臨床醫(yī)生未嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)加強(qiáng)臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作范》及《臨床診療指南》規(guī)范》及《臨床診療指南》科室開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)形式過于單一，培訓(xùn)科室開展的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)采取多種形式，注材料中缺定期評價意考核后的分析內(nèi)容 抽查醫(yī)師對操作規(guī)范及診療指南不熟加強(qiáng)醫(yī)生對操作規(guī)范及診療指南的學(xué)習(xí)練預(yù)期效果與改進(jìn)：檢查：要求全科臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)科室應(yīng)加強(qiáng)對全科醫(yī)師的培訓(xùn)，并完善操作規(guī)范》及《臨床診療指南》培訓(xùn)記錄和培訓(xùn)資料?？剖议_展的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)采取多種形式，注意考核后的分析內(nèi)容并記錄在案嚴(yán)把開展高風(fēng)險操作醫(yī)師資格評價關(guān)，做到熟練掌握操作規(guī)范和診療指南 第 16 頁 共 17 頁 shanghaijinshantinglinhospital 第 23 頁共 23 頁 XX 省 XX 縣區(qū)亭林醫(yī)院 外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進(jìn)項(xiàng)目名稱危 急值相關(guān)專項(xiàng)檢查檢查反饋時間 20241122 存在有 1 例病人檢驗(yàn)數(shù)據(jù)報告人中只登記工號，無姓名。主要問題改善前：實(shí)施：危急值管理制度已執(zhí)行基本到位，但有加強(qiáng)危急值報告制度學(xué)習(xí)，報告人要求 1 例病人檢驗(yàn)數(shù)據(jù)報告人中只登記工記錄姓名號，無姓名。預(yù)期效果與改進(jìn)：檢查：組織全科人員再學(xué)習(xí)危急值報告制度，整改措施已規(guī)范。報告接收人要主動詢問報告人的工號，姓名，并詳細(xì)登記。外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理 shanghaijinshantinglinhospital 第 24 頁共 24 頁 XX 省 XX 縣區(qū)亭林醫(yī)院 持續(xù)性改進(jìn)項(xiàng)目名稱醫(yī)療質(zhì)量檢查機(jī)住院診療專項(xiàng)檢查檢查反饋時間 20241219 存在 ① 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療技術(shù)管理知曉率低主要 ② 醫(yī)療技術(shù)分級分類有制度，無授權(quán)問題 ③ 腸外營養(yǎng)使用過長 ④ 缺腫瘤化療規(guī)范改善前：實(shí)施： ① 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療技術(shù)管理知曉率低 ① 加大對醫(yī)療技術(shù)管理的學(xué)習(xí)任務(wù) ② 醫(yī)療技術(shù)分級分類有制度，無授權(quán) ② 規(guī)范醫(yī)療技術(shù)分級分類管理里制度 ③ 腸外營養(yǎng)使用過長 ③ 規(guī)范腸外營養(yǎng)使用 ④ 增加化療規(guī)范，并安排學(xué)習(xí)④ 缺腫瘤化療規(guī)范預(yù)期效果與改進(jìn)：檢查：整改措施落實(shí)完善。① 加大對醫(yī)療技術(shù)管理的學(xué)習(xí)任務(wù) ② 規(guī)范醫(yī)療技術(shù)分級分類 管 第 17 頁 共 17 頁 理里制度 ③ 規(guī)范腸外營養(yǎng)使用 ④ 增加化療規(guī)范，并安排學(xué)習(xí)外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理 shanghaijinshantinglinhospital 第25 頁共 25 頁 XX 省 XX 縣區(qū)亭林醫(yī)院持續(xù) 項(xiàng)目名稱病歷病案專項(xiàng)檢查檢查反饋時間 20241219 存性改進(jìn)在 ① 住院病案首頁缺乏（電子病案，未及時打印）。主要 ②三級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞問題 ③ 陽性輔助檢查未寫在病程中 ④ 住院超過 30 天病人，病歷中無評價及分析改善前：實(shí)施：加強(qiáng)對病歷質(zhì)量的監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行科一 ① 住院病案首頁缺乏（電子病案，未級對病歷書寫規(guī)范的學(xué) 習(xí)，規(guī)范完成病及時打?。v書寫，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師病歷認(rèn)真 ② 三級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞審核。 ③陽性輔助檢查未寫在病程中 ④ 住院超過 30 天病人，病歷中無評價及分析預(yù)期效果與改進(jìn)：檢查：加強(qiáng)病歷質(zhì)量的監(jiān)督，規(guī)范及貫 徹 病 歷 整 改 后 ， 病 歷 質(zhì) 量 有 明 顯 提 高 。 書 寫 規(guī) 范 。shanghaijinshantinglinhospital 第 26 頁共 26 頁