工地工傷事故調(diào)解書-資料下載頁
2025-09-11 02:16本頁面
【正文】 即具有法律效力，雙方當(dāng)事人必須嚴(yán)格履行。 當(dāng)事人： ____________ 賠付人： ____________ 調(diào)節(jié)單位： ____________________________ 見證人： ____________ 第五篇：勞動工傷事故調(diào)解協(xié)議書（空白）勞動工傷事故調(diào)解協(xié)議書 申請人姓名： 住址：省 身份證號碼： 工作單位：性 別：民族：出生日期：年月日縣（市）鄉(xiāng)村 被申請人名稱：地址：申訴事由及請求情況： 申訴人：年并被分配做工種，于年月日時在受傷，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：?，F(xiàn)醫(yī)療終結(jié)，于年月日經(jīng)認(rèn)定為工傷，于年月為工傷級傷殘?，F(xiàn)雙方當(dāng)事人在協(xié)商、自愿、互諒互讓的基礎(chǔ)上，參照《勞動法》、《工傷保險條例》相關(guān)規(guī)定，達成結(jié)案協(xié)議： 一、被申請人： 傷醫(yī)療費用（已支付）；支付申請人：工 第 7 頁 共 7 頁 二、被申請人：支付申請人：停工留薪期的工資、護理費、住院伙食補助費、交通費、一次性傷殘補助金、醫(yī)療補助金、 傷殘就業(yè)補助金、假肢安裝和維護費等共計人民幣大寫：元（￥元），（另出具收據(jù)）； 三、雙方簽字付款后：解除雙方勞動關(guān)系和工傷保險關(guān)系； 四、雙方簽字付款后：申訴人自愿放棄一切仲裁、訴訟請求，不得反悔； 五、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，報黨灣鎮(zhèn)勞動關(guān)系協(xié)調(diào)委員會一份。 申請人：被申請人：鑒證單位： 月
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