【正文】 藥品監(jiān)督、物價和稅務(wù)等部門的行政或經(jīng)濟處罰；有健全的內(nèi)部管理制度，配備滿足醫(yī)療保險管理需要的信息管理設(shè)備和軟件，實行銷售藥品及其他商品計算機全品種數(shù)量、金額管 第 16 頁 共 19 頁 理的，才能申請定點。二是加強日常管理。參保人員根據(jù)病情需要自行選購《醫(yī)療保險自購藥品目錄》內(nèi)藥品時，一次自購藥品不得超過 3 種，藥量控制在急性病 3 天、慢性病 7 天內(nèi)的范圍，定點零售藥店必須在《醫(yī)療保險病歷》上如實記載病癥、配藥日期、藥名和數(shù)量等內(nèi)容，并登記臺賬備查。三是對定點零售藥店實行 總額控制的結(jié)算辦法。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)上年各定點藥店的購藥總費用、購藥人次、購藥人頭、次均費用等指標(biāo)，測算下達各定點藥店的醫(yī)?？傤~指標(biāo)，實行總額控制，超支不補，并實行按半年結(jié)算的辦法。上半年實際費用低于總控指標(biāo)的，按實結(jié)算，指標(biāo)結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下半年繼續(xù)使用，如實際費用超過總控指標(biāo)，則按總控指標(biāo)結(jié)算，超支不補。由于 XX 市對定點藥店實行了嚴(yán)格的結(jié)算辦法和監(jiān)管制度，全市定點藥店的均次費用只有 30 元左右，并基本沒有違規(guī)行為。 精細化審核 —— 規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為。 一是建立日常巡查制度。加強對人 證卡核對的管理，對人證卡核對的管理情況按季度進行抽查，對查出的由于定點醫(yī)藥機構(gòu)未進行人證卡核對而造成醫(yī)療保險卡冒用的，二級及以上定點醫(yī)院同比例扣減醫(yī)院的工作量指標(biāo)，其他定點醫(yī)藥機構(gòu)同比例扣減醫(yī)療費用，對未按規(guī)定書寫門診病歷的，扣減考核得分。 二是實行醫(yī)療費用審核制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月抽取一定比例的參保病人門診處方和住院病歷、付費清單進行審核，對住院 第 17 頁 共 19 頁 病人要做到醫(yī)囑、檢查報告單、付費清單三者一致，才被視為合規(guī)。根據(jù)不符合規(guī)定的醫(yī)療費用計算出違規(guī)費用比例，按同期門診處方、住院醫(yī)療費用總額，同比例折算出違 規(guī)費用總額后不予支付。對分解住院、掛床住院也要按同比例折算后不予支付。 利益捆綁在一起 —— 醫(yī)方不再伸出套取基金的手 為加強定點醫(yī)院對控制醫(yī)療費用的責(zé)任意識，提高定點醫(yī)院參與醫(yī)保管理的積極性，還可以將定點醫(yī)院與醫(yī)保部門的利益捆在一起，建立醫(yī)保部門與定點醫(yī)院醫(yī)保基金風(fēng)險共擔(dān)機制。風(fēng)險共擔(dān)機制包括 ? 結(jié)余共享 ? 和 ? 風(fēng)險共擔(dān) ? 兩部分內(nèi)容。 結(jié)余共享。當(dāng)統(tǒng)籌地區(qū)年度醫(yī)療費用實際支出小于年度醫(yī)保基金可支出金額時，統(tǒng)籌基金結(jié)余部分應(yīng)該獎勵一部分給定點醫(yī)院，獎勵給定點醫(yī)院的比例一般控制在 40%左 右，獎勵的資金可以按照各定點醫(yī)院的醫(yī)保資金占總醫(yī)保資金比例和年終考核結(jié)果進行分配。 風(fēng)險共擔(dān)。當(dāng)統(tǒng)籌地區(qū)年度醫(yī)療費用實際支出大于年度醫(yī)?；鹂芍С鼋痤~時，說明醫(yī)保基金運行出現(xiàn)了風(fēng)險，應(yīng)由定點醫(yī)院和醫(yī)保部門共擔(dān)，分擔(dān)比例為定點醫(yī)院分擔(dān) 60%，醫(yī)保部門分擔(dān) 40%，但醫(yī)保部門分擔(dān)的總額不得超過當(dāng)年風(fēng)險金的余額。醫(yī)保部門以風(fēng)險金余額為最高分擔(dān)總額，超過部分由定點醫(yī)院分擔(dān)。定點醫(yī)院的分擔(dān)比例不能過高，也不能過低，過高了會影響定點醫(yī)院的消耗補償，過低了會誘導(dǎo)定點醫(yī)院推動醫(yī)療費用的上升， 第 18 頁 共 19 頁 起不到控制醫(yī)療費用的作用 。 當(dāng)建立醫(yī)?；痫L(fēng)險共擔(dān)機制后，定點醫(yī)院的利益與是否節(jié)約醫(yī)?；鸬倪x擇捆在一起，醫(yī)?；鸾Y(jié)余能分享，超支要共擔(dān)，定點醫(yī)院就不會用不規(guī)范的行為套取醫(yī)?；鹆恕? 第五篇：強化醫(yī)保管理和醫(yī)療質(zhì)量工作會議威遠民康醫(yī)院 工作簡報 第 3 期 威遠民康醫(yī)院辦公室 2024 年 8 月 29 日 威遠民康醫(yī)院 召開強化醫(yī)保、新農(nóng)合管理和醫(yī)療質(zhì)量工作會議 8 月 29 日下午，威遠民康醫(yī)院召開強化醫(yī)保管理和醫(yī)療質(zhì)量工作會議，劉永院長和院辦、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦及全體職工 參加會議。這次會議對完善醫(yī)院內(nèi)部新農(nóng)和、醫(yī)保制度，強化新農(nóng)和、醫(yī)保管理，降低不合理醫(yī)療費用支出和規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全至關(guān)重要。 會上，周小飛通報了 8 月 25 日縣醫(yī)保局總控會議精神，首先強調(diào)了醫(yī)院醫(yī)保、新農(nóng)合制度完善和加強自控自管的重要性，并且通報了 2024 年上半年醫(yī)保、新農(nóng)合考核情況，結(jié)合目前我院新農(nóng)和、醫(yī)保管理情況和問題，對下一步醫(yī)保、新農(nóng)合管理具體工作要求進行了詳細部署。 劉永院長在會上做了講話，指出醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)保、新農(nóng) 第 19 頁 共 19 頁 合管理工作要引起大家重視，對于出現(xiàn)的種種問題 科主任是有責(zé)任的，科主任應(yīng)該認真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、新農(nóng)合中心的協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)，督促各項相關(guān)規(guī)章制度落實，對于本科室醫(yī)生的用藥檢查，應(yīng)該加強監(jiān)督。 劉永院長強調(diào)，在今后的科室管理中，應(yīng)該注意如下問題并從以下幾方面入手抓管理：第一，要從住院日想辦法控制費用，加強周轉(zhuǎn)、降低藥品、統(tǒng)籌費用。第二，要合理醫(yī)療，控制不合理醫(yī)療費支出。第三，抗生素使用要規(guī)范，醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格按照抗生素使用管理規(guī)定用藥，保持良好的醫(yī)德，不該用的堅決不能用。第 四、應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、新農(nóng)合管理中心的各項規(guī)章制度。 .