5十三項日常制度-資料下載頁
2025-08-29 00:40本頁面
【正文】 醫(yī)師，進修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導醫(yī)師應(yīng)負責審查修改并簽名 .危重，急癥 患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在 8h 內(nèi)完成 . （ 8）病程日志應(yīng)詳細記錄記載患者全部診治過程，危重或病情突然變化的病歷應(yīng)隨時記錄，病情平穩(wěn) 72h 后允許 2～ 3d 記錄 1 次病程日志， 慢性患者允許 5d（含休息日）記錄 1 次 . （ 9）階段小結(jié)： ① 第 1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后 4周末完成 。②以后每個 月寫 1 次階段小結(jié) . （ 10）轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫 轉(zhuǎn) 科記錄（轉(zhuǎn)出記錄） ，轉(zhuǎn)入科室寫 轉(zhuǎn)入記錄 ，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理 .主管醫(yī)師換班時 要寫 交班記錄 ，接班醫(yī)師寫 接班記錄 . （ 11）出院（包括轉(zhuǎn)院）病歷應(yīng)于患者出院后 48h 內(nèi)完成，在逐項認真填 寫病歷首頁后，主治醫(yī)師，科主任審查簽名后方可歸檔 . （ 12）死亡病歷應(yīng)于患者死亡后 24h 內(nèi)完成，要求保管好所有資料，不 得丟失 .做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄 .凡做尸解 第 8 頁 共 8 頁 者，應(yīng)有 詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案 . （ 13）每一項記錄前必須有日期，時間 .用新疆時間 24h 方法，阿拉伯數(shù) 字順序書寫表示，如 19891219， 9： 20. （ 14）各種病歷記錄均應(yīng)按衛(wèi)生部及省主管部門制定并下發(fā)的《病歷書 寫》規(guī)范要求認真書寫 .
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