3基本醫(yī)療保險工作的調(diào)研報告-資料下載頁
2025-08-17 19:35本頁面
【正文】 予以嚴肅處理，直至取消定點資格。二是完善對定點服務(wù)機構(gòu)的協(xié)議管理。要注重發(fā)揮協(xié)議管理這一法律手段的作用，把入院標準、診療技術(shù)規(guī)范、用藥管理規(guī)范等納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，推行單病種治療、探索實施臨床路徑等，引導(dǎo)規(guī)范診療行為，提高監(jiān)管效率。三是加強醫(yī)療行為規(guī)范監(jiān)督。定點醫(yī)療單位應(yīng)在醒目位置設(shè)置公告欄（牌），公布醫(yī)保報銷藥品目錄、價格、費用結(jié)算補助比例、醫(yī)療診治程序、手續(xù)等，從源頭上加強管理，進一步保證醫(yī)藥公開、透明，防止欺騙群眾和 套取國家醫(yī)保基金行為發(fā)生。四是研究醫(yī)保價格談判機制，推進藥品價格改革。完善藥品采購機制，對醫(yī)保用藥量大或價格高的藥品和醫(yī)療器材，通過第三方談判方式降低醫(yī)療服務(wù)價格，努力解決好 “ 看病貴 ” 問題。 （四）加強定點機構(gòu)基礎(chǔ)工作，強化行業(yè)監(jiān)管，不斷提升醫(yī)療服務(wù)能力。一是要按照 “ ?；?、強基層、建機制 ” 的要求，緊緊圍繞緩解看病貴、看病難問題，重點加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)標準化建設(shè)，改善其硬件設(shè)施和軟件條件，不斷提高全區(qū)醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。制定綜合激勵政策， 第 14 頁 共 16 頁 積極引導(dǎo)高水平的醫(yī)療服務(wù)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)、 社區(qū)延伸，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，吸引患者就近就醫(yī)，真正實現(xiàn) “ 小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院 ”的合理醫(yī)療消費局面，實現(xiàn)就醫(yī)人群合理分流。二是要加快醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)建設(shè)，增強其內(nèi)部控制性，逐步破除 “ 以藥養(yǎng)醫(yī) ”“ 以檢養(yǎng)醫(yī) ” 機制，杜絕不正當利益輸送，從根本上解決“ 小病大醫(yī) ”“ 過度診療 ” 等問題。三是要強化醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)監(jiān)管，嚴格實行分級管理，嚴格落實分級診療制度，嚴格規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為，嚴查定點醫(yī)療機構(gòu)超范圍執(zhí)業(yè)。要督促醫(yī)療機構(gòu)進一步提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德素養(yǎng)和業(yè)務(wù)技能，不斷完善和健全醫(yī)療服務(wù)體系。四是進一步健全醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。區(qū)衛(wèi)計 委、人社局等部門應(yīng)當形成合力，協(xié)調(diào)運作、加大投入，整合優(yōu)化現(xiàn)有信息資源，實現(xiàn)工作網(wǎng)絡(luò)上下左右貫通，既充分發(fā)揮為參保群眾提供健康咨詢、衛(wèi)生保健、慢性病服務(wù)等基本功能，又通過網(wǎng)絡(luò)重點對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院人次、均次費用、病種費用、住院天數(shù)等重要指標進行動態(tài)監(jiān)控，促使落實各項醫(yī)療管理制度和診療操作規(guī)程，及時發(fā)現(xiàn)、糾正和查處各種違規(guī)行為。五是持續(xù)加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。醫(yī)生的一支筆一張?zhí)幏绞轻t(yī)療費用的 “ 開關(guān) ” 。 “ 開關(guān) ” 適度既能維護患者的利益，又能樹立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的良好形象，同時也會促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。相反，如果 醫(yī)生醫(yī)療行為和職業(yè)道德出現(xiàn)問題，行業(yè)監(jiān)管又不夠有力，為利益所驅(qū)而任意所為，那么既損害了群眾利益，也損壞了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的形 第 15 頁 共 16 頁 象，造成醫(yī)?；饟p失。要收集近年來各地醫(yī)保定點機構(gòu)違紀違規(guī)案件并整理成冊，印發(fā)醫(yī)保定點機構(gòu)開展警示教育。 （五）加強醫(yī)保隊伍建設(shè)，不斷提升服務(wù)監(jiān)管能力，高度重視醫(yī)保基金風險控制。一是要努力提升醫(yī)保經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)技能。要把加強業(yè)務(wù)知識學(xué)習、加強隊伍能力建設(shè)、提升履職能力作為長期性任務(wù)，不斷優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，使每一位工作人員熟練掌握和運用醫(yī)保政策和規(guī)定。二是要不斷改進對定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu) 和患者的監(jiān)管方式，有效控制醫(yī)?；鹬С霾缓侠碓鲩L現(xiàn)象。在深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，綜合考慮醫(yī)院等級、執(zhí)業(yè)范圍等多種因素，科學(xué)合理地調(diào)整定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用總控指標和人均住院費用定額標準，合理調(diào)整對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用的撥付方式和審扣規(guī)定，增加對定點醫(yī)療機構(gòu)的激勵措施，進一步增強監(jiān)管工作的實效性、和諧度。要探索建立醫(yī)療機構(gòu)共擔費用風險機制，提高醫(yī)保預(yù)算約束強度和醫(yī)事藥事審查能力，從而提高醫(yī)?？刭M能力。三是要強化醫(yī)?；饍?nèi)部管理。醫(yī)保基金要嚴格實行財政專戶儲存、收支兩條線管理，獨立核算，?？顚Ｓ?。建立健全醫(yī)保基金統(tǒng)籌預(yù) 決算、財務(wù)核算管理、醫(yī)療費結(jié)算報帳、定點醫(yī)療機構(gòu)藥品管理等制度，確?；鸢l(fā)揮更大效益。要認真研究和解決基金運行過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，不斷創(chuàng)新管理模式和方法，及時提出新對策、新方案，充分發(fā)揮醫(yī)保機構(gòu)管理主渠道作用。四是高度重視醫(yī)?；痫L險控制。醫(yī)?；鹗潜ＷC基本醫(yī)療保險 第 16 頁 共 16 頁 制度正常運轉(zhuǎn)的首要條件?，F(xiàn)階段醫(yī)?；鹪谶\行過程中面臨著種種風險是客觀存在、不容回避的事實。區(qū)人力社保、財政、審計等部門要按照各自職責，加強對醫(yī)?；鸸芾砗褪褂玫谋O(jiān)督，確?；鸬耐暾桶踩?。要建立醫(yī)?；鸨O(jiān)督委員會，加強對醫(yī)保基金的監(jiān)督， 定期向社會公布醫(yī)?；鹗罩?、管理情況的年度審計和專項審計結(jié)果，進一步發(fā)揮社會監(jiān)督作用，強化基金風險控制，確?；疬\作規(guī)范、透明、高效，保證醫(yī)保制度的公平公正。
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