3關(guān)于板面存在問題的整改意見-資料下載頁
2025-08-17 15:24本頁面
【正文】 19 頁 行全面分析、歸納和整理后羅列出本病特征。杜絕病例特點與入院記錄內(nèi)容基本相同，為入院記錄內(nèi)容的拷貝。 鑒別診斷。根據(jù)入院診斷進行針對性的鑒別診斷，主訴的鑒別診斷至少三個病種，以常見病、多發(fā)病為主。對診斷不明的進行診斷時 _______分析。 診療計劃要有針對性，要有具體的診療方案，做 到合理檢查、合理診療。過度檢查、過度治療社保查實要處罰。 病情評估。根據(jù)患者入院主要癥狀、診斷、風(fēng)險程度、可能的并發(fā)癥、心理狀況及預(yù)后書寫入院病情評估。術(shù)前評估按手術(shù)指征、診斷、風(fēng)險程度、可能的并發(fā)癥、心理狀況、手術(shù)預(yù)后及手術(shù)耐受性書寫入院病情評估。 六、上級醫(yī)師查房記錄： 上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容。下級醫(yī)師應(yīng)如實記錄上級醫(yī)師的查房內(nèi)容，記錄內(nèi)容包括對病史和體征的補充、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃。防止科主任（副主任醫(yī)師）查房記錄內(nèi)容與主治醫(yī)師查房內(nèi)容基本相同，鑒別診 斷內(nèi)容為經(jīng)典化，需體現(xiàn)逐級上級醫(yī)師查房質(zhì)量。 主治醫(yī)師首次查房記錄至少應(yīng)于患者入院 48 小時內(nèi)完成，對危重病人入院當(dāng)天有上級醫(yī)師查房記錄；危重病人每天有上級醫(yī)師查房記錄，病情脫離危險隔日一次，病情穩(wěn)定后三天一次查房；科主任（副主任醫(yī)師）以上查房每周 12 次。 第 17 頁 共 19 頁 認真落實、規(guī)范三級醫(yī)師查房記錄；杜絕科主任（副主任醫(yī)師）查房記錄內(nèi)容與主治醫(yī)師查房內(nèi)容基本相同；上級醫(yī)師查房記錄中對病情分析充分，鑒別診斷至少 3 個病種；上級醫(yī)師查房記錄部分醫(yī)師書寫少查房內(nèi)容；按要求書寫好上級醫(yī)師查房后的病情評 估。 七、病程記錄： 按要求重點書寫以下病程記錄內(nèi)容： 患者入院后或治療前、治療后、出院前病情評估。病情評估內(nèi)容：包括主要病史、陽性體征、重要輔檢結(jié)果、目前診斷及其依據(jù)、治療效果、病情評估結(jié)果等。 新入院患者、轉(zhuǎn)科患者初次病情評估應(yīng)由具有法定資質(zhì)的經(jīng)治醫(yī)師完成；手術(shù)患者、病情出現(xiàn)變化的危重癥患者、非計劃再次手術(shù)以及治療效果不佳的患者等應(yīng)進行病情再評估。 患者入院后或治療前病情評估可在首次病程錄中記錄；治療中的病情評估不在病程記錄中記錄；手術(shù)患者手術(shù)前病情 評估可在術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論記錄中體現(xiàn)（本院統(tǒng)一在術(shù)前小結(jié)中記錄）；出院前病情評估書寫在出院前病程記錄中、其評估內(nèi)容包括患者出院前狀況、治療效果等。 病情變化時有分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄。 主要檢查結(jié)果異常有分析及相應(yīng)處理意見的記錄。 特殊檢查（治療）情況的記錄。 第 18 頁 共 19 頁 會診記錄規(guī)范、會診意見執(zhí)行情況的記錄。 更改重要醫(yī)囑理由的記錄。 主要治療措施的記錄。 住院時間較長的患者，應(yīng)每月作階段小結(jié) p76；住院超過 30 天 的患者，每隔 30 天由科主任或副主任醫(yī)師主持的以科室為單位的大查房記錄 p76；階段小結(jié)不可以替代以科室為單位的大查房記錄。 八、圍手術(shù)期病員的管理 按照《 XX 省手術(shù)分級管理目錄（最新版）》、技術(shù)準入制度加強手術(shù)管理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量。 按照《病歷書寫規(guī)范（最新版）》要求，規(guī)范書寫術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉訪視記錄、麻醉后隨訪記錄（ 72 小時）、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、植入性醫(yī)療器材知情同意書等。 上 述資料執(zhí)行《病歷書寫規(guī)范（最新版）》相關(guān)格式，禁止使用舊版本。 九、按照《病歷書寫規(guī)范（新版）》各類知情同意書及醫(yī)患溝通記錄的要求，進一步規(guī)范書寫各類知情同意書、醫(yī)患溝通記錄。 十、病案管理要求： 第 19 頁 共 19 頁 病歷書寫字跡端正、無涂改。 禁止代替、模仿他人簽字。 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師不準書寫入院記錄、首次病程記錄。 無病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致原則性錯誤。 請要求及時落實放射科、檢驗科、骨密度檢測報告醫(yī)師的手人簽字（簽字不蓋章、蓋章須簽字）。 長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單禁止涂改，一處涂改整頁重寫。 歸檔病歷排序按《病歷書寫規(guī)范（新版）》要求規(guī)范化。 創(chuàng)造條件、進一步完善、規(guī)范三級醫(yī)師查房制度。 科主任要抓好在運病歷質(zhì)量的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋個人，提出整改意見，限期整改。出院病人當(dāng)天，經(jīng)治醫(yī)師及時辦好相關(guān)資料；科主任三天內(nèi)按 XX 省住院病歷質(zhì)量評價標準進行考核、評分、評級；護理部行病案整理、護理質(zhì)量考核后 1 周歸檔，確保院部住院病歷質(zhì)量的考核。 對乙級住院病歷相關(guān)醫(yī)師予通報批評，認真 實施醫(yī)療質(zhì)量獎懲辦法，不斷推進醫(yī)療質(zhì)量提高。
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