【正文】 發(fā)生事故時(shí)，當(dāng)事人踏在已松動(dòng)翹起的蓋板 1最末端時(shí)，蓋板發(fā)生翻轉(zhuǎn)，當(dāng)事人墜入上機(jī)房驅(qū)動(dòng)站內(nèi)防護(hù)擋板與梯級(jí)回轉(zhuǎn)部分的間隙內(nèi)。l 二、間接原因。湖北安良百貨集團(tuán)有限公司商場(chǎng)工作人員發(fā)現(xiàn)故障后應(yīng)急處置措施不當(dāng)。據(jù)監(jiān)控視頻顯示，發(fā)生事故 5分鐘前，該商場(chǎng)工作人員發(fā)現(xiàn)蓋板有松動(dòng)翹起現(xiàn)象，報(bào)告后未得到有效指令，未采取停梯等有效應(yīng)急處置措施。湖北安良百貨集團(tuán)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)到位。公司在電梯安全監(jiān)管大會(huì)戰(zhàn)自查工作中未落到實(shí)處，并缺少對(duì)員工進(jìn)行電梯應(yīng)急培訓(xùn)和演練，導(dǎo)致事故現(xiàn)場(chǎng)工作人員未能及時(shí)關(guān)停電梯。典型事故案例l 三、主要原因。申龍電梯股份有限公司該類(lèi)型產(chǎn)品涉及的蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理，容易導(dǎo)致松動(dòng)和翹起，安全防護(hù)措施考慮不足；申龍電梯股份有限公司涉及事故的 3塊蓋板尺寸與圖紙不符。有關(guān)制造單位對(duì)出廠產(chǎn)品零部件質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致產(chǎn)品安裝成型后三蓋板間水平活動(dòng)范圍過(guò)大。l 四、次要原因。湖北德富機(jī)電設(shè)備有限公司質(zhì)量體系運(yùn)行不夠規(guī)范，維保記錄填寫(xiě)不全。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》，事故調(diào)查組認(rèn)為申龍電梯股份有限公司和湖北安良百貨集團(tuán)有限公司對(duì)此次事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，湖北德富機(jī)電設(shè)備有限公司對(duì)此次事故負(fù)相關(guān)次要責(zé)任。典型事故案例l 中新網(wǎng) 10月 15日電，據(jù)荊州市沙市區(qū)人民檢察院官方微博消息，近日，荊州市沙市區(qū)人民檢察院依法對(duì)荊州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局城區(qū)分局一科科長(zhǎng)朱定維（副科級(jí)）、科員劉軍在安良百貨 “726”電梯事故中玩忽職守致 1人死亡立案?jìng)刹椴⒉扇?qiáng)制措施。 典型事故案例l 遼寧省鐵嶺市 “４ １８鋼水包傾覆 ”特別重大事故2023年 4月 18日 7時(shí) 45分左右，裝有 30噸鋼水的鋼包在吊運(yùn)下落至就位處 23米時(shí)，突然滑落，鋼水撒出，沖進(jìn)車(chē)間內(nèi) 5米遠(yuǎn)的一間房屋，造成在屋內(nèi)正在交接班的 32人全部死亡， 2名操作工輕傷。 典型事故案例l (一 )直接原因l 墜l 　　l 　　典型事故案例l (二 )間接原因l l l l l l l ，管理混亂l ，關(guān)鍵崗位工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)　　典型事故案例l (三 )對(duì)事故責(zé)任人的處理l 負(fù)責(zé)設(shè)備、維修和車(chē)間安全生產(chǎn)工作的企管部副部長(zhǎng)兼煉鋼車(chē)間副主任關(guān)大明在事故中死亡，不再追究責(zé)任。l 司法機(jī)關(guān)已采取措施 6人：l ，清河特殊鋼有限公司煉鋼車(chē)間主任。涉嫌重大責(zé)任事故罪。l ，清河特殊鋼有限公司煉鋼車(chē)間起重機(jī)司機(jī)。涉嫌重大責(zé)任事故罪?！　〉湫褪鹿拾咐齦 ，開(kāi)原市起重機(jī)器修造廠廠長(zhǎng)，法定代表人。涉嫌生產(chǎn)、銷(xiāo)售不符合安全標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品罪。l ，開(kāi)原市起重機(jī)器修造廠工程師。涉嫌生產(chǎn)、銷(xiāo)售不符合安全標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品罪。l ，鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所起重檢驗(yàn)一室主任。涉嫌玩忽職守罪。l ，鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所起重檢驗(yàn)一室檢驗(yàn)員。涉嫌玩忽職守罪。典型事故案例l 移送司法機(jī)關(guān)處理 2人：l ，清河特殊鋼有限公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、法定代表人，公司黨委書(shū)記，清河區(qū)區(qū)長(zhǎng)助理，遼寧省人大代表。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。撤銷(xiāo)區(qū)長(zhǎng)助理職務(wù)，依法罷免遼寧省人大代表資格。l ，清河特殊鋼有限公司綜合部部長(zhǎng)，公司安委會(huì)主任，公司黨委副書(shū)記，清河區(qū)人大代表。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依法罷免其清河區(qū)人大代表資格。l 給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分 22人。合理規(guī)避事故責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)l 事故有其必然性；l 著名的 “墨菲定律 ”。它的要義是：只要有發(fā)生的可能，不管可能性有多小，這個(gè)事肯定要發(fā)生。l 著名的 “海恩法則 ”：每一起嚴(yán)重的事故背后，必然有 29起輕微事故和 300起未遂先兆以及1000起事故隱患。（一）如何看待事故l 安全監(jiān)察源于事故；l 安全監(jiān)察的目的是預(yù)防和減少事故；l 事故是 “稀缺資源 ”；l 不要 “怕事故、躲事故 ”，更不能 “瞞事故 ”。 （源于事故考核指標(biāo)的不合理性）l 要透過(guò)事故看微觀層面的企業(yè)、中觀層面的行業(yè)及區(qū)域、宏觀層面的政府和社會(huì)在管理上存在的問(wèn)題或缺陷。（二）如何看待責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)l 風(fēng)險(xiǎn)無(wú)時(shí)無(wú)處不在；l 學(xué)會(huì)管理風(fēng)險(xiǎn)，把風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度；l 敢于負(fù)責(zé)，敢于擔(dān)當(dāng)。 （三）如何規(guī)避責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)l 責(zé)任形式：刑事責(zé)任、行政責(zé)任等。l 提以下六個(gè)方面建議： “主動(dòng)進(jìn)攻是最好的防守 ”；從戰(zhàn)略管理高度前瞻性、系統(tǒng)性的抓好特種設(shè)備安全監(jiān)察工作，善于通過(guò)政策、制度、機(jī)制、載體的設(shè)計(jì)推動(dòng)安全監(jiān)察工作，預(yù)防或解決行業(yè)性、區(qū)域性安全問(wèn)題，督促和推動(dòng)企業(yè)落實(shí)安全主體責(zé)任，提升本轄區(qū)特種設(shè)備安全總體水平； 履行行政許可、監(jiān)督檢查、事故應(yīng)急和調(diào)查處理等職責(zé)，把 “規(guī)定動(dòng)作 ”做到位，確保工作質(zhì)量；實(shí)行隱患或問(wèn)題（已經(jīng)發(fā)現(xiàn)或應(yīng)該發(fā)現(xiàn)）封閉管理；注意收集整理工作見(jiàn)證材料；l 推進(jìn)特種設(shè)備安全 “大監(jiān)管 ”，善于向各級(jí)政府、相關(guān)行業(yè)部門(mén)、行業(yè)協(xié)會(huì)、社會(huì)組織借力，破解工作難題，同時(shí)也分解、分?jǐn)傌?zé)任；l 建立與事故調(diào)查參與部門(mén)單位的良好的常態(tài)溝通協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)機(jī)制；要充分利用好特種設(shè)備事故調(diào)查處理的組織權(quán)或參與權(quán)；重視通過(guò)事故的調(diào)查分析和吸取教訓(xùn)來(lái)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、推動(dòng)工作；l 做好突發(fā)事件或事故的應(yīng)對(duì)工作，學(xué)會(huì)跟媒體打交道；l 增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)、監(jiān)察意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，做到廉潔自律；要十分注重提升個(gè)人的特種設(shè)備安全監(jiān)察業(yè)務(wù)素質(zhì)和依法行政能力。演講完畢，謝謝觀