城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策介紹培訓(xùn)資料-資料下載頁
2025-01-01 07:09本頁面
【正文】 是高度集中、收支分離、統(tǒng)一運(yùn)用、安全高效。 、?？顚Ｓ谩?公司對大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資金采取總公司以下收支兩條線管理。總公司開設(shè)一個(gè)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資金專用賬戶，分公司分別開立大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入賬戶和支出賬戶 。 上述賬戶只能用于大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收支，不得用于其它用途。 。分公司應(yīng)及時(shí)跟蹤大病保險(xiǎn)給付情況，做好日常資金頭寸安排。出現(xiàn)賬戶資金不足時(shí)應(yīng)及時(shí)向上級公司申請，不斷提高資金歸集和下?lián)苄?，確保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)給付資金充裕。 ，進(jìn)行現(xiàn)金流量分析，科學(xué)合理安排收支，增強(qiáng)資金支出的計(jì)劃性。 分公司各級分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對本單位所經(jīng)辦的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資金安全負(fù)責(zé)。分公司應(yīng)建立資金內(nèi)控和檢查制度，有效防范資金風(fēng)險(xiǎn)。 會否對縣級統(tǒng)籌情況下當(dāng)?shù)卣笫罩蓷l線、獨(dú)立核算以及如何實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金管理、盈虧分擔(dān)機(jī)制有影響？ 七、大病保險(xiǎn)人力資源配置方案 專項(xiàng)工作組 專門 機(jī)構(gòu) 專職隊(duì)伍 分公司一把手任工作組組長，分管健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的班子成員任副組長 省、地市、縣支公司設(shè)立健康保險(xiǎn)部 綜合考慮網(wǎng)點(diǎn)、承保人數(shù)和業(yè)務(wù)處理量，根據(jù)結(jié)算模式，確定專職服務(wù)隊(duì)伍規(guī)模 相關(guān)部門負(fù)責(zé)人和骨干員工參與開展工作。 在地市、縣（區(qū)）設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，選配專職人員開展大病保險(xiǎn)管理和服務(wù)工作 盡可能利用現(xiàn)有隊(duì)伍 ， 不足時(shí)可通過社會招聘、勞務(wù)派遣、退休人員返聘等多種途徑充實(shí)專職服務(wù)隊(duì)伍。 ?自大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中標(biāo)并和政府簽訂正式協(xié)議后，各省可以向總公司申請 在業(yè)務(wù)中標(biāo)縣支公司成立健康保險(xiǎn)部 ，對外可稱 “大病保險(xiǎn)管理中心” ；并根據(jù)業(yè)務(wù)覆蓋情況，申請?jiān)谑〖壏止竞偷厥蟹止境闪⒔】当ｋU(xiǎn)部。 八、其他 （一）協(xié)調(diào)推進(jìn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與政策性醫(yī)療經(jīng)辦業(yè)務(wù) 分公司與政府洽談大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，政府有意愿將基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)一并交由公司承辦的，應(yīng)遵循統(tǒng)一商談、分別核算的原則，在滿足大病保險(xiǎn)管理成本要求的情況下，與政府協(xié)商確定必要的經(jīng)辦管理費(fèi)用。 已開展經(jīng)辦業(yè)務(wù)的，應(yīng)發(fā)揮現(xiàn)有人力及管理優(yōu)勢，積極承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，可根據(jù)成本測算情況，確定經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 （二）中國人壽慈善基金會特殊援助支持 感謝聆聽！ —— 高額醫(yī)療費(fèi)用 ?保障方面：世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)（食品支出）后家庭剩余收入的 40%。按 2023年數(shù)據(jù)計(jì)算，對城鎮(zhèn)居民而言，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對農(nóng)民而言，大體相當(dāng)于農(nóng)村居民年人均純收入的水平。大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，再給予報(bào)銷 50%以上 59 返回 —— 合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 60 自付 vs自費(fèi) 僅包含自付部分 ?對于支付總額來說，保障水平有限 ?結(jié)合 《 意見 》 出臺的根本目的，更具公平性 ?目錄范圍固定，更易風(fēng)險(xiǎn)管控 ?首年保守，更有利于后期放寬目錄，長期經(jīng)營 同時(shí)包含自費(fèi)部分 ?保障力度更強(qiáng) ?刺激消費(fèi)，費(fèi)用上漲與基金籌集的矛盾會逐年加劇 ?對于自費(fèi)診療部分進(jìn)行范圍限定非常重要 ?研究自費(fèi)數(shù)據(jù)特點(diǎn)、機(jī)構(gòu)分布和時(shí)間趨勢 ?在政府需求和同業(yè)競爭態(tài)勢基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎選擇，輔以管控措施，如限定占比 返回 —— 保險(xiǎn)責(zé)任 在大病保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)， 被保險(xiǎn)人在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療或者經(jīng)批準(zhǔn)后轉(zhuǎn)至其他有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療 ，保險(xiǎn)公司對其 實(shí)際發(fā)生并支出的，符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保規(guī)定的或保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門協(xié)商后認(rèn)可的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 ，可依下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任： …………………… 返回 2023/1/16 62 保監(jiān)會對于盈虧分擔(dān)機(jī)制的考慮： 切實(shí)貫徹“保本微利”原則 1 一是合理設(shè)定“保本微利”標(biāo)準(zhǔn) 從美國的情況看， 其醫(yī)改規(guī)定保險(xiǎn)公司必須將 85%（大型團(tuán)險(xiǎn)）的保費(fèi)用于醫(yī)療服務(wù)或提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，否則差額將返還給保單持有人 。 從我國農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)行情況看，費(fèi)用率為 20%左右（主要是因?yàn)閷儆趥€(gè)險(xiǎn)，銷售成本會大于大病保險(xiǎn)），利潤率為 5%左右 從保險(xiǎn)業(yè)開展的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)看，目前仍在持續(xù)的業(yè)務(wù)也基本上是處于微利或微虧的狀態(tài)，其總體賠付率在 85%左右，費(fèi)用率平均為 % 2023/1/16 63 舉例： 某公司開辦政府委托 保險(xiǎn) 業(yè)務(wù) 的綜合 費(fèi)用率 某公司 2023年－ 2023年開辦政府委托補(bǔ)充醫(yī)療保費(fèi)業(yè)務(wù)的公司總體費(fèi)用率分別為 % ，%,%, 均 值 為%,波動率為 %，95%的分位數(shù)為 ％ 保監(jiān)會對于盈虧分擔(dān)機(jī)制的考慮： 切實(shí)貫徹“保本微利”原則 2 20232023年綜合費(fèi)用率 年份 政府委托業(yè)務(wù)綜合費(fèi) 用率 2023 % 2023 % 2023 % 2023/1/16 64 從抽取的 15個(gè)開辦地區(qū)樣本看 ， 2023年各樣本的平均費(fèi)用率為 %， 波動率為% ， 擬合正態(tài)分布后95%的分位數(shù)為 ％ 保監(jiān)會對于盈虧分擔(dān)機(jī)制的考慮： 切實(shí)貫徹“保本微利”原則 3 舉例：某公司 2023年政府委托業(yè)務(wù)樣本的綜合費(fèi)用率 年度 樣本名稱 綜合費(fèi)用率 2023 1城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) % 2城鄉(xiāng)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) % 3城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) % 4公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) % 5城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) % 6社會大病保險(xiǎn) % 7城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) % 8城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) % 9城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) % 10城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) % 11城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) % 12城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) % 13新農(nóng)合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) % 14城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) % 15城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) % 返回 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH
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