【正文】 定標(biāo)準(zhǔn)（起付標(biāo)準(zhǔn)） ： 可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)。 大病保險(xiǎn)條款規(guī)定保險(xiǎn)期間為一年 ，可根據(jù)保險(xiǎn)協(xié)議約定的合作期限辦理續(xù)保。 開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的省級或地市分公司（以下簡稱分公司）根據(jù)政府需求，與政府協(xié)商確定保障類型及對應(yīng)的專屬產(chǎn)品。 （二）保障對象 根據(jù)政府要求，確定大病保險(xiǎn)的保障人員范圍 ： ? 參加 新農(nóng)合 參保人 ? 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的參保 人 ? 參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的參保人 ? 覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民 （包含救助對象）統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民參保人 （蘇州基本醫(yī)療還覆蓋了公務(wù)員） （三）保障類型 根據(jù)六部委文件及有關(guān)監(jiān)管要求，主要有以下兩種保障類型： ? 高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償 ： 對應(yīng)的專屬產(chǎn)品為“國壽城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（ A型）”（暫定）。明確財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算方法，加強(qiáng)現(xiàn)金流管理；建立完善財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，收支兩條線管理 建立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和專業(yè)隊(duì)伍，監(jiān)督醫(yī)療行為，承擔(dān)醫(yī)療巡查，疑難案件專家評審，日?；耍?guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用 三、承辦要求 A款產(chǎn)品 B款產(chǎn)品 投保范圍 城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合全部參保人，部分地區(qū)建立的覆蓋職工、居民、農(nóng)民和民政救助統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民 保險(xiǎn)責(zé)任 高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償 特定病種高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償 ?住院責(zé)任 ?住院責(zé)任 ?特定門診責(zé)任（可選） ?特定門診責(zé)任（可選） ?普通門診責(zé)任（可選） ?無 保險(xiǎn)金的申請與給付 能夠?qū)崿F(xiàn)即時(shí)結(jié)算，保險(xiǎn)金申請人不再向保險(xiǎn)公司申請 未能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，由保險(xiǎn)金申請人提交協(xié)議規(guī)定證明材料，向保險(xiǎn)公司申請保險(xiǎn)金 定價(jià)與利益 調(diào)整 凈賠付率 85%。 21 主要內(nèi)容 六部委 指導(dǎo)意見 保監(jiān)會(huì) 政策 總公司 配套意見 關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知（簡稱保監(jiān)會(huì)通知） （征求意見稿） 保監(jiān)會(huì)通知介紹提綱 二、申辦流程 三、承辦要求 一、承辦條件 四、示范條款 保險(xiǎn)公司資質(zhì) — 總公司 1. 注冊資本不低于 20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于 50億元； 2. 滿足保險(xiǎn)公司償付能力管理規(guī)定，上一年度和最近季度末的償付能力均達(dá)標(biāo)； 3. 在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù) 5年以上，具有良好市場信譽(yù)，最近連續(xù)三年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰； 4. 具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)； 5. 能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專項(xiàng)管理和單獨(dú)核算； 6. 具備完善的健康保險(xiǎn)精算制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，健康保險(xiǎn)核賠制度和理賠制度； 7. 具備功能完整、相對獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)； 8. 配備專業(yè)專職工作人員、精算人員、核保人員和核賠人員； 9. 滿足保監(jiān)會(huì)其他規(guī)定； 一、承辦條件 (1/2) 保險(xiǎn)公司資質(zhì) — 分支機(jī)構(gòu) 1. 總公司具有大病保險(xiǎn)承辦資質(zhì)； 2. 總公司批準(zhǔn)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)； 3. 在最近連續(xù)三年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰； 4. 在開展大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)有機(jī)構(gòu)； 5. 配備專職服務(wù)隊(duì)伍，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險(xiǎn)專項(xiàng)服務(wù)； 一、承辦條件（ 2/2） 二 、 申辦流程 總公司向保監(jiān)局申請，獲取承辦資質(zhì) 分支機(jī)構(gòu)獲得總公司批復(fù)文件，向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報(bào)備 保監(jiān)會(huì)公示具有承辦資質(zhì)的總公司名單，每年 1季度公布增減情況 保監(jiān)局公示具有承辦資質(zhì)的分支機(jī)構(gòu)名單，每年 1季度公布增減情況 ?獲得資質(zhì) 3年內(nèi)未開辦，需要重新申請資質(zhì)； ?已不能達(dá)標(biāo)的公司，中止承辦新業(yè)務(wù)，老業(yè)務(wù)繼續(xù)履行合同 協(xié)議管理 承保管理 理賠服務(wù) 財(cái)務(wù)管理 風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控 保險(xiǎn)協(xié)議原則不低于三年，并在簽署后一個(gè)月內(nèi)向監(jiān)管部門報(bào)備 大病保險(xiǎn)以保險(xiǎn)合同形式承辦，總部審批制，專屬產(chǎn)品。 ? 對服務(wù)能力提出了更高要求。 《 指導(dǎo)意見 》 提出，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力，配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算 20 承辦大病保險(xiǎn)的挑戰(zhàn)（ 2/2） ? 對成本控制提出了更高要求。 風(fēng)險(xiǎn)管理復(fù)雜 承辦大病保險(xiǎn)的挑戰(zhàn)（ 1/2） ? 對風(fēng)險(xiǎn)控制提出了更高要求。 服務(wù)鏈條長 承辦大病保險(xiǎn)的困難（ 3/3） 19 大病保險(xiǎn)沒有核保環(huán)節(jié)，風(fēng)險(xiǎn)管理模式與商業(yè)健康保險(xiǎn)不同?；踞t(yī)保統(tǒng)籌層次、籌資水平、保障范圍、風(fēng)險(xiǎn)管控等都會(huì)影響到大病保險(xiǎn)的實(shí)施效果。 “一站式”應(yīng)該是指患者出院結(jié)算時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和其他社保補(bǔ)償制度能一次性結(jié)清，如果將社保和保險(xiǎn)公司的結(jié)算體系分開，是否能稱之為“一站式”呢？ 六部委指導(dǎo)意見關(guān)鍵詞回顧 業(yè)務(wù)承辦 保障設(shè)計(jì) 管理服務(wù) ?保險(xiǎn)合同承保，自負(fù)盈虧 ?收支平衡、保本微利（盈虧率，動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制） ?招標(biāo)選定保險(xiǎn)公司 ?合同期不低于 3年 ?制度銜接 ?合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 ?城鎮(zhèn)居民 人均可支配收入 和農(nóng)民 純收入 為起付線判定標(biāo)準(zhǔn) ?按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例 ?實(shí)際支付比例不低于50% ?一站式即時(shí)結(jié)算 ?異地結(jié)算 ?單獨(dú)核算 ?信息通報(bào) ?專業(yè)管控 大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)承辦的 困難與挑戰(zhàn) 承辦大病保險(xiǎn)的困難（ 1/3） 17 開展大病保險(xiǎn)在籌資、確定保障范圍和水平、基本醫(yī)保信息系統(tǒng)使用和數(shù)據(jù)獲取、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管等方面，都離不開政府及發(fā)改、衛(wèi)生、社保、財(cái)政、民政等部門的支持與協(xié)助。 ? 發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢 ,為參保（合）人提供 異地結(jié)算 等服務(wù) 。 …… (四 )不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平 ? 規(guī)范資金管理 ,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行 單獨(dú)核算 ,確保資金安全 ,保證償付能力。 協(xié)議期不低于 3年，警示： 初期方案宜相對保守，費(fèi)用高速增長較難控制（大病保險(xiǎn)實(shí)施后可能會(huì)進(jìn)一步加?。?dāng)年保本微利，次年很可能虧損，因此 3年協(xié)議期內(nèi)一定要對籌資、保障方案，盈虧調(diào)整有充分的靈活性設(shè)定。 ? 合作期限原則 不低于 3年 。 ? 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大