【正文】 、氨苯蝶啶）等。 ③ 細(xì)胞內(nèi)鉀外移：溶血、燒傷、擠壓綜合征、缺氧和酸中毒。 低鉀血癥：血鉀低于 mmol/L ① 攝入不足：饑餓、營(yíng)養(yǎng)不良、吸收障礙、厭食、長(zhǎng)期低鉀飲食等。 ② 丟失過多：包括胃腸道丟失，如頻繁嘔吐、長(zhǎng)期腹瀉、胃腸引流；腎臟丟失，如腎功能衰竭多尿期、腎小管性酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、醛固酮增多癥、應(yīng)用排鉀利尿劑（速尿、噻嗪類利尿劑）等。 ③ 分布異常：見于應(yīng)用大量胰島素、低鉀性周期性麻痹、堿中毒時(shí)細(xì)胞外鉀內(nèi)移，心功能不全、腎性水腫、大量輸入無鉀液體時(shí)細(xì)胞外液稀釋。 氯 【 參考值 】 95～ 105mmol/L 高氯血癥：血氯超過 105 mmol/L，見于高鈉血癥、脫水、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、呼吸性堿中毒、大量輸注生理鹽水等。 低氯血癥：血氯低于 95 mmol/L稱為低氯血癥，見于饑餓、營(yíng)養(yǎng)不良、低鹽飲食、嚴(yán)重嘔吐或腹瀉、胃腸引流、腎上腺皮質(zhì)功能減退、應(yīng)用噻嗪類利尿劑、呼吸性酸中毒等。 鈣 【 參考值 】 總鈣 ～ 離子鈣 ～ 高鈣血癥：血清總鈣超過 ，見于靜脈輸鈣過多、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)性骨髓瘤、肺癌、大量應(yīng)用維生素 D等。 低鈣血癥：血清總鈣低于 ，見于長(zhǎng)期低鈣飲食、乳糜瀉或小腸吸收不良綜合征、梗阻性黃疸、甲狀旁腺功能減退、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、佝僂病、骨軟化癥、腎臟疾?。毙院吐阅I功能不全、腎小管性酸中毒、腎性佝僂病、腎病綜合征）、急性壞死性胰腺炎等。 磷 【 參考值 】 ～ 血磷增高：見于甲狀旁腺功能減退、腎功能不全、維生素 D中毒、肢端肥大癥、多發(fā)性骨髓瘤、骨折愈合期等。 血磷降低：見于饑餓、惡病質(zhì)、吸收不良、活性維生素 D缺乏、大量嘔吐或腹瀉、糖尿病酮癥酸中毒、呼吸性堿中毒、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎小管性酸中毒、腎功能衰竭等。 九、心肌酶和心肌蛋白檢測(cè) 肌酸激酶（ CK） 【 參考值 】 10～ 100U/L 增高：見于①急性心肌梗死（ AMI）：發(fā)病 3～ 8小時(shí)明顯增高、 10～36小時(shí)達(dá)高峰、 3～ 4天恢復(fù)正常，為早期診斷 AMI的靈敏指標(biāo)之一，增高程度與梗死面積成正比，峰值時(shí)間提前有助于判斷溶栓后的再灌注情況；②心肌炎和肌肉疾病（多發(fā)性肌炎、橫紋肌溶解癥、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、重癥肌無力）；③手術(shù)：心臟或非心臟手術(shù)后均可致CK增高，增高幅度與肌肉損傷程度、手術(shù)范圍、手術(shù)時(shí)間有關(guān)。 降低：見于長(zhǎng)期臥床、甲狀腺功能亢進(jìn)、激素治療等。 肌酸激酶同工酶 【 參考值 】 CKMM 94%～ 96% CKMB 5% CKMM主要存在于骨骼肌和心肌中， CKMB主要存在于心肌中。 CKMM增高：見于 AMI、骨骼肌疾?。ㄖ匕Y肌無力、肌萎縮、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎）、手術(shù)、創(chuàng)傷、癲癇發(fā)作等。 CKMB增高：對(duì) AMI早期診斷的靈敏度高于總 CK，一般發(fā)病 3～ 8小時(shí)增高、 9～ 30小時(shí)達(dá)高峰、 48～ 72小時(shí)恢復(fù)正常；也可見于其他心肌損傷，如心絞痛、心包炎、心房顫動(dòng)等。 乳酸脫氫酶（ LDH）（詳見“肝功能檢測(cè)”） 心肌肌鈣蛋白 T（ cTnT） 【 參考值 】 ～ ① 診斷 AMI：是診斷 AMI的確定性標(biāo)志物，發(fā)病后 3～ 6小時(shí)增高、 10～24小時(shí)達(dá)峰值、 10～ 15天恢復(fù)正常，特異性優(yōu)于 CKMB，對(duì)于非 Q波性、亞急性心肌梗死或 CKMB無法診斷的患者更有價(jià)值；還可判斷AMI溶栓治療后再灌注情況，以及 PTCA圍手術(shù)期的心肌損傷程度。 ② 判斷微小心肌損傷：可診斷不穩(wěn)定型心絞痛的微小心肌損傷，并有助于判斷預(yù)后。 ③ 其他：鈍性心肌外傷、心肌挫傷、藥物損傷、心衰。 心肌肌鈣蛋白 I（ cTnI） 【 參考值 】 cTnI對(duì)診斷 AMI與 cTnT無顯著性差異，發(fā)病后 3～ 6小時(shí)增高、 14～ 20小時(shí)達(dá)峰值、 5～ 7天恢復(fù)正常；在微小心肌損傷、心肌炎患者中均可增高。 肌紅蛋白（ Mb） 【 參考值 】 6～ 85μg/L ① 診斷 AMI：發(fā)病后 30分鐘～ 2小時(shí)增高、 5～ 12小時(shí)達(dá)峰值、 18～ 30小時(shí)恢復(fù)正常，可作為早期診斷 AMI的指標(biāo)，其持續(xù)增高或反復(fù)波動(dòng)提示心肌梗死持續(xù)存在或發(fā)生再梗死。 ② 其他：休克、腎功能衰竭、骨骼肌損傷時(shí)肌紅蛋白也可增高。 十、血?dú)夥治? 動(dòng)脈血氧分壓（ PaO2） 【 參考值 】 95～ 100mmHg（ ～ ） ① 判斷有無缺氧和缺氧程度：低氧血癥分為輕、中、重三型，輕度 80～60mmHg（ ～ ）、中度 60～ 40mmHg（ ～ ）、重度40mmHg（ ）。 ② 判斷有無呼吸衰竭：在海平面附近、安靜狀態(tài)下呼吸空氣時(shí)PaO260mmHg（ ），并除外其他因素（如心臟內(nèi)分流）所致的低氧血癥，可診斷為呼吸衰竭。 I型呼吸衰竭指缺氧而無 CO2潴留（ PaO260mmHg、 PaCO2降低或正常）； II型呼吸衰竭指缺氧伴有CO2潴留（ PaO260mmHg、 PaCO250mmHg）。 動(dòng)脈血二氧化碳分壓（ PaCO2） 【 參考值 】 35～ 45mmHg（ ～ ） ① 判斷呼吸衰竭的類型與程度： I型呼吸衰竭 PaCO2降低或正常； II型呼吸衰竭 PaCO250mmHg（ ）；肺性腦病時(shí) PaCO2一般70mmHg（ ）。 ② 判斷呼吸性酸堿失衡： PaCO2增高由通氣不足引起，見于慢阻肺、哮喘、呼吸肌麻痹等， PaCO245mmHg（ ）提示呼吸性酸中毒；PaCO2降低見于各種原因所致的通氣量增加， PaCO235mmHg（ ）提示呼吸性堿中毒。 ③ 判斷代謝性酸堿失衡的代償反應(yīng)：代謝性酸中毒時(shí)經(jīng)肺代償后 PaCO2降低，最大代償極限為 PaCO2降至 10mmHg；代謝性堿中毒時(shí)經(jīng)肺代償后 PaCO2升高，最大代償極限為 PaCO2升至 55mmHg。 pH值 【 參考值 】 ～ 判斷酸堿失調(diào)中機(jī)體代償程度的重要指標(biāo)， pH；pH； pH正常有三種情況：無酸堿失衡、代償性酸堿失衡、混合性酸堿失衡。臨床上不能單憑 pH值區(qū)別代謝性與呼吸性酸堿失衡，需結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行判斷。 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（ SB） 【 參考值 】 22～ 27mmHg 一般不受呼吸影響，是準(zhǔn)確反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)。 實(shí)際碳酸氫鹽（ AB） 【 參考值 】 22～ 27mmHg ① 反映代謝性酸堿失衡，在一定程度上受呼吸影響。 ② 增高見于代謝性堿中毒，亦可見于呼吸性酸中毒經(jīng)腎臟代償時(shí)的反應(yīng)；降低見于代謝性酸中毒，亦見于呼吸性堿中毒經(jīng)腎臟代償后。 ③ AB與 SB的差數(shù)，反映呼吸因素對(duì)血漿 HCO3— 影響的程度，呼吸性酸中毒時(shí) ABSB、呼吸性堿中毒時(shí) ABSB；反之，代謝性酸中毒時(shí)AB=SB正常值、代謝性堿中毒時(shí) AB=SB正常值。 緩沖堿（ BB） 【 參考值 】 45～ 55mmol/L ① 反映機(jī)體對(duì)酸堿失衡的總緩沖能力，不受呼吸因素影響。 ② 增高提示代謝性堿中毒，降低提示代謝性酸中毒。 剩余堿（ BE） 【 參考值 】 0177。 反映代謝性因素指標(biāo)，與 SB意義大致相同。 二氧化碳結(jié)合力（ CO2CP） 【 參考值 】 22～ 31mmol/L 增高：各種原因?qū)е碌拇x性堿中毒和代償后的呼吸性酸中毒； 降低：代謝性酸中毒和代償后的呼吸性堿中毒。 動(dòng)脈血氧飽和度（ SaO2） 【 參考值 】 95%～ 100% 判斷機(jī)體是否缺氧，根據(jù)氧合血紅蛋白解離曲線（ ODC）的“ S”形特性， PaO2 60mmHg時(shí)曲線平坦，即使 PaO2有大幅變化、 SaO2的增減很小； PaO2 57mmHg時(shí)曲線陡直， PaO2稍有降低、 SaO2即明顯下降。因此 SaO2反映缺氧不如 PaO2敏感。 病例討論 4 ? 患者，男性， 56歲 ? 因肝區(qū)脹痛 2月就診 ? 既往有乙肝 “ 小三陽 ” 病史 15年，未定期復(fù)查及治療 ? 查體：鞏膜輕度黃染，肝掌（ +），腹軟，肝劍下 5指、肋下 4指，移動(dòng)性濁音（ ） —— 診斷？進(jìn)一步檢查？ ? 肝功能： TB 39/40g/L ALT 161U/L AST 532U/L γGT 1822U/L ? AFP 60500ng/ml ? 彩超：肝內(nèi)巨大占位。 ? 腹部 CT：彌漫性巨塊型肝癌。 —— 診斷？下一步檢查及治療方案？ 原發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝癌 肝硬化，門脈高壓 肝硬化，門脈高壓 血粘度檢測(cè) 附 3 病原學(xué)檢驗(yàn) 細(xì)菌學(xué)診斷 細(xì)菌學(xué)診斷 —— 檢測(cè)病原菌及其抗原，產(chǎn)物或核酸 血清學(xué)診斷 —— 檢測(cè)患者血清中特異性抗體 ?標(biāo)本采集時(shí)應(yīng)注意無菌操作，盡量避免雜菌污染。 ?根據(jù)致病菌在不同病期的體內(nèi)分布和排出部位，采取不同標(biāo)本。 ?應(yīng)在使用抗菌藥物前采集標(biāo)本，否則在培養(yǎng)時(shí)應(yīng)加入拮抗劑。 ?盡可能采集病變明顯部位的材料。 ?標(biāo)本必須新鮮，采集后盡快送檢。 ?送檢過程中要采取適當(dāng)?shù)谋４娣绞健? ?標(biāo)本做好標(biāo)記，詳細(xì)填寫化驗(yàn)單，保證各環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確無誤。 標(biāo)本采集與送檢原則 致病菌的檢驗(yàn)程序 標(biāo)本 直接涂片染色鏡檢 分離培養(yǎng)與鑒定 病原菌抗原檢測(cè) 其它檢測(cè) 形態(tài)、結(jié)構(gòu)、染色性 涂片鏡檢 菌落特征 生化反應(yīng) 藥敏試驗(yàn) 血清學(xué)反應(yīng) 沉淀反應(yīng) 協(xié)同凝集 免疫熒光 對(duì)流免疫電泳 酶免疫測(cè)定 免疫印跡 細(xì)菌代謝產(chǎn)物（氣相色譜） 細(xì)菌核酸 （ PCR） 噬菌體分離 細(xì)菌素測(cè)定 分子生物學(xué)技術(shù) 動(dòng)物試驗(yàn) 檢測(cè)程序 ? 人體受致病菌感染后，其免疫系統(tǒng)被刺激后發(fā)生免疫應(yīng)答而產(chǎn)生特異性抗體?？贵w的量常隨感染過程而增多，表現(xiàn)為效價(jià)（滴度）的升高。用已知的細(xì)菌或其特異性抗原檢測(cè)患者體液中有無相應(yīng)特異抗體和其效價(jià)的動(dòng)態(tài)變化，可輔助診斷。一般采取患者血清進(jìn)行試驗(yàn)，故稱為 血清學(xué)診斷 。 ? 血清學(xué)診斷試驗(yàn)最好取患者急性期和恢復(fù)期雙份血清標(biāo)本，當(dāng)后者的抗體效價(jià)比前者升高大于等于 4倍時(shí)方有意義。 ? 常用方法：直接凝集試驗(yàn)、乳膠 凝集試驗(yàn)、沉淀試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、中和試驗(yàn)、 ELISA。 血清學(xué)診斷 病毒學(xué)診斷 標(biāo)本的采集與送檢 早期 （ 前驅(qū)期 、 急性期 、 發(fā)病前 1~2天 ） 根據(jù)不同病毒感染 ， 采集不同部位標(biāo)本 病毒易被滅活 （ 細(xì)胞內(nèi)寄生 ， 怕熱不怕冷 ） ， 低溫保存 ， 快速送檢 標(biāo)本無菌采集與處理 （ 加抗生素 ， 除菌并防止污染 ） 血清學(xué)實(shí)驗(yàn)檢查抗體 （ 雙份血清 ） 病毒的分離 動(dòng)物接種 選擇易感動(dòng)物及接種部位，觀察發(fā)病情況 雞胚培養(yǎng) 不同病毒選擇不同接種部位（絨毛尿囊膜，尿囊腔，羊膜腔，卵黃囊），分離流感病毒最常用。 細(xì)胞培養(yǎng) 分離病毒最常用的方法 原代細(xì)胞 — 動(dòng)物、雞胚、人胚組織細(xì)胞，對(duì)多種病毒敏感，但只能傳 23代。 二倍體細(xì)胞 — 在體外分裂 50～ 100代后仍保持 2倍體染色體數(shù)目的單層細(xì)胞。 傳代細(xì)胞 — 體外無限傳代的細(xì)胞，多由癌細(xì)胞或二倍體細(xì)胞突變而來。 病毒的鑒定 核酸類型、理化性狀、形態(tài)、血清學(xué)鑒定、基因測(cè)序和生物對(duì)比 病毒的數(shù)量與感染性測(cè)定 病毒感染的血清學(xué)診斷 用已知病毒抗原檢測(cè)病人血清中相應(yīng)抗體以診斷病毒性疾?。ㄖ泻蛯?shí)驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)、血凝抑制實(shí)驗(yàn)、凝膠免疫擴(kuò)散等） 病毒感染的快速診斷 形態(tài)學(xué) 電鏡和免疫電鏡 —— 直接觀察病毒 光鏡 —— 大病毒 和包涵體 檢測(cè)病毒蛋白抗原 用已知特異性抗體直接檢測(cè)病毒蛋白抗原（簡(jiǎn)便、敏感、特異） 常用方法： 免疫熒光技術(shù)（ IF） 固相放射免疫測(cè)定（ SPRIT） 酶免疫技術(shù)（ EIA） 檢測(cè)病毒特異性 IgM抗體 檢測(cè)病毒特異性 IgM抗體可診斷急性感染或證明病毒復(fù)制 檢測(cè)病毒核酸 核酸雜交 ? 斑點(diǎn)雜交 （ dot hybridization） ? 原位雜交 （ in site hybridization） ? DNA印跡雜交 （ Southern blot） ? RNA印跡雜交 （ northern blot） 核酸擴(kuò)增