【正文】 育患者 了解疾病的性質，應終生使用腎上腺皮質激素替代補充，平時以基礎量補充生理需要，在有并發(fā)癥時適當加量。 糖皮質激素替代治療 根據(jù)身高、體重、性別、年齡、體力勞動強度等，確定一合適的基礎量，一般上午 8時前服總量的 2/3，下午 4時前服總量的 1/3，在有 發(fā)熱等合并癥時適當加量。制劑有氫化可的松、可的松等。 食鹽及鹽皮質激素 食鹽的攝入量應充分，一般每日 810克，如有大量出汗、腹瀉時應酌情增加攝入量。大部分患者在糖皮質激素替代和充分攝鹽下即可獲滿意效果，若仍有頭暈、乏力、血壓偏低，則需加用鹽皮質激素，可用 9α氟氫可的松口服或去氧皮質酮肌注，甘草流浸膏有類似去氧皮質酮的作用。 二、病因治療 如有活動性結核者，應積極抗結核治療。如病因為自身免疫者，則應檢查是否有其他腺替功能減退并作相應治療。 三、搶救危象 補充鹽水及葡萄糖 糖皮質激素 立即靜注氫化可的松或琥珀酸氫化可的松 100mg，以后每 6小時靜滴 100mg，最初 24小時總量約 400mg， 第 3天可減至 300mg，如病情好轉每日酌減，可進食者即改口服。 積極治療感染及其他誘因。 糖 尿 病 概念： 糖尿病是是一組以慢性高血糖為特征的代謝疾病群。 高血糖原因 ：胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷，或兩者同時存在。 主要表現(xiàn) ：糖、蛋白質、脂肪代謝異常，并可引起多系統(tǒng)損害，導致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進行性病變，引起功能缺陷及衰竭 糖尿病分型 （ 1997， ADA） 一、 1型糖尿病 有兩種亞型：免疫介導糖尿病和特發(fā)性糖尿病。 1. 免疫介導糖尿病 證據(jù)：① HLA基因 DQA、 DQB、 DR位點的某些等位基因頻率增高或減少出現(xiàn)； ② 體液中存在著針對胰島 B細胞的抗體；③伴隨其他自身免疫病如 Graves病、橋本氏甲狀腺炎和Addison病。 在這種類型中， B細胞破壞的程度和速度不同個體差異很大，有些破壞迅速（主要為嬰兒和兒童），因此發(fā)病急，癥狀明顯，有酮癥酸中毒（ DKA）傾向，檢查發(fā)現(xiàn) B細胞胰島素分泌不足的證據(jù)。有些較為緩慢（主要是成年人），癥狀隱匿，起病緩慢，僅表現(xiàn)輕度高血糖，應激情況下出現(xiàn)嚴重高血糖，甚至發(fā)生DKA 。少數(shù)病情進展較慢，保存殘存的B細胞功能可多年不發(fā)生 DKA，易被誤診為 2型糖尿病，這部分患者被稱之為 “成年隱匿自身免疫 糖尿?。?LADA） ”。病程中胰島功能逐漸減退，血漿 C肽水平明顯降低，最終需應用胰島素治療。 2. 特發(fā)性糖尿病 這一類型的糖尿病具有 1型糖尿病的臨床表現(xiàn)而無明顯的病因學證據(jù)?？沙尸F(xiàn)不同程度的胰島素缺乏，反復發(fā)生酮癥酸中毒，但始終沒有自身免疫反應的證據(jù)。這一類型少，遺傳性狀強，與 HLA無關。 二、 2型糖尿病 占本病群體的 95%，主要病理改變?yōu)橐葝u素抵抗和（或）胰島素分泌缺陷的患者。多見于成年人，尤其 40歲以后，發(fā)病緩慢，癥狀較輕，可無任何癥狀，因此會延誤診斷，發(fā)現(xiàn)糖尿病時已存在血管并發(fā)癥。很少自發(fā)性發(fā)生 DKA ，但應激情況下也可發(fā)生 DKA 。這些患者的生存不需要胰島素治療，但在疾病的某些階段需用胰島素控制代謝紊亂。多數(shù)患者存在肥胖，其遺傳易感性更強、更復雜。 三、其他特殊類型的糖尿病 （一） B細胞功能遺傳性缺陷 （二）胰島素作用遺傳缺陷 （三）胰腺外分泌病 （四）內(nèi)分泌病 （五）藥物或化學品所致糖尿病 （六）感染 （七）不常見的免疫介導糖尿病 ?B細胞功能遺傳性缺陷主要為單基因缺 陷，如青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）。特點：①診斷時年齡＜ 25歲；② 5年內(nèi)不需要胰島素治療；③無酮癥傾向；④空腹血清 C肽 ≥，葡萄糖刺激后 ≥； ⑤有 3代或 3代以上常染色體顯性遺傳史。 根據(jù)不同染色體的基因位點上的異常，可分為： MODY MODY MODYMODY4。 ?另一種 B細胞遺傳性缺陷引起的是線粒體tRNA基因突變糖尿病。其臨床表現(xiàn)為：①母系遺傳；②神經(jīng)性耳聾； ③呈不典型 2型糖尿病，發(fā)病早， B細胞功能逐漸減退，自身抗體陰性；④可有其他神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)。 四、妊娠期糖尿?。?GDM） 在確定妊娠后，若發(fā)現(xiàn)有各種程度的葡萄糖耐量減低（ IGT）或明顯的糖尿病，不論是否需用胰島素或僅用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可認為是 GDM。 妊娠結束 6周以后，應復查血糖并按血糖水平再分類為：①糖尿病；②空腹血糖過高（ IFG）；③ IGT；④正常血糖者。少數(shù) GDM510年后有發(fā)生糖尿病的危險。 病因、發(fā)病機制和自然史 一、 1型糖尿病 其發(fā)生、發(fā)展可分為 6個階段。 （一）第 1期 —遺傳學易感性 1型糖尿病與某些特殊類型 HLA有關。（人類 HLA位于第 6對染色體短臂上，是一組密切聯(lián)系的基因群，具高度多態(tài)性，有多個位點，每個位點又有多等位基因。目前已發(fā)現(xiàn) 1型糖尿病重要的易感基因。 （二）第 2期 —啟動自身免疫反應 某些環(huán)境因素可啟動胰島 B細胞的自身免疫反 應，病毒感染是最重要的環(huán)境因素之一。人類對病毒誘發(fā)糖尿病的易感性受遺傳控制， 1型易感基因對糖尿病的發(fā)生是必需的。病毒感染可直接損傷胰島引起糖尿病，也可能損傷胰島組織后，誘發(fā)自身免疫反應，進一步損傷胰島組織引起糖尿病。 （三）第 3期 —免疫學異常 此期為糖尿病前期，患者的胰島素分泌功能雖維持正常，但由于處于自身免疫反應活動期，血循環(huán)中會出現(xiàn)自身抗體。① ICA：新診 1型糖尿病中 80%陽性， 6月至 3年后逐漸降低；② IAA：新診的患者中 40%50%陽性，但不能區(qū)分注射胰島素后產(chǎn)生的抗體， IAA也不是糖尿病的特異性抗體，它還可出現(xiàn)于胰島素自身免疫綜合癥和自身免疫性甲狀腺疾病的患者中；③GAD65： 新診患者中陽性率 60%96%，敏感性強、 特異性強、持續(xù)時間長，有助于區(qū)分 1型和 2型糖尿病，并提示應早期應用胰島素治療。 （四）第 4期 —進行性胰島 B細胞功能喪失 常先有胰島素分泌第 1相降低，以后 B細胞群減少，胰島分泌功能下降，血糖逐漸升高，發(fā)展為臨床糖尿病。 （五）第 5期 —臨床糖尿病 患者有明顯的高血糖，出現(xiàn)糖尿病的部分或典型癥狀，殘存的 B細胞數(shù)目很少（ 10%左右）。 （六） B細胞完全破壞，糖尿病表現(xiàn)典型。 二、 2型糖尿病 2型糖尿病具更強的遺傳基礎，其危險因素有：老齡化、西方化生活、肥胖等。其發(fā)生、發(fā)展分為 4個階段。 （一）遺傳易感性 多年來，對 2型糖尿病孿生子發(fā)病共顯性、家族聚集發(fā)病情況等作了大量研究。遺傳研究認為， 2型糖尿病是多基因疾病，目前除 MODY和線粒體基因突變糖尿病可作基因診斷外，大量的 2型糖尿病的病因學問題仍未明了。 除遺傳易感性外，糖尿病的發(fā)生與環(huán)境素有關，包括人口老齡化、營養(yǎng)因素、腹型肥胖、體力活動不足、都市化程度、應激等。 （二）胰島素抵抗和 B細胞的功能缺陷 胰島素抵抗（ IR）是指機體對一定量的胰島素的生物學反應低于預計正常水平的一種現(xiàn)象。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是 2型糖尿病發(fā)病機制的兩個要素。在不同患者兩者的程度有差別，在同一患者不同的時候兩者的程度也有波動，兩者在 T2DM發(fā)生前多年即已存在。 IR可導致胰島素對靶組織的生理效應降低，胰島素介導的骨骼肌、脂肪組織對葡萄糖的攝取、利用、儲存的效力減弱，對肝糖輸出的抑制作用減弱，肝糖輸出增加，為克服這些缺陷，胰島細胞代償性分泌更多胰島素以維持糖代謝正常，但隨著病情進展，最終仍不能使血糖恢復正常的基礎水平而導致高血糖。 另一變化是胰島素分泌異常。正常人葡萄糖誘導的胰島素分泌呈雙峰。早期分泌高峰出現(xiàn)在頭 10分鐘，隨后維持一 段時間。 T2DM患者胰島素分泌反應缺陷：早期分泌相缺失或減弱，第 2峰延遲，患者可表現(xiàn)為餐后低血糖。病情進展胰島 B細胞功能缺陷的發(fā)展，會發(fā)展為空腹高血糖。持續(xù)高血糖會刺激高胰島素血癥的發(fā)展，加重胰島素抵抗，反過來為了克服胰島素抵抗，胰島素分泌不斷增高，最終導致 B細胞衰竭，兩者互相影響。單胰島素抵抗和胰島素作用不足那一個為原發(fā)，及基因缺陷在其中的作用一直未完全明了。 （三）糖耐量減低（ IGT）空腹血糖調(diào)節(jié)受損（ IFG）現(xiàn)在普遍將 IGT視為糖尿病前期 。 IFG指一類非糖尿病性空腹高血糖。 IGT和 IFG均代表了正常葡萄糖狀態(tài)和糖尿病高血糖之間的中間代謝狀態(tài)，表明其調(diào)節(jié)受損。目前認為 IGT和 IFG 均為發(fā)生糖尿病的危險因素，是發(fā)生心血管病的危險標志。 （四）臨床糖尿病 此期血糖升高 ，達到糖尿病的診斷標準 ，可無或有代謝紊亂癥狀群，或出現(xiàn)糖尿病的并發(fā)癥表現(xiàn)。 病理生理 糖尿病的代謝紊亂主要由于胰島素生物活性或其效應絕對或相對不足引起。 葡萄糖：肝、肌肉、脂肪組織利用減少，肝糖輸出增多； 脂肪：脂肪組織攝取葡萄糖及從血漿移除甘油三酯減少，脂肪合成減少，脂蛋白酯酶活性低下，血游離脂肪酸和甘油三酯濃度升高；胰島素極度缺乏時，脂肪分解加速，可產(chǎn)生大量酮體，發(fā)展為 酮癥酸中毒。 蛋白質：蛋白質合成減弱，分解代謝加速，導致氮負平衡。 臨床表現(xiàn) ?代謝紊亂癥候群 “三多一少 ” ?并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病 ?反應性低血糖 ?手術期發(fā)現(xiàn)高血糖 ?健康檢查時發(fā)現(xiàn)高血糖 并發(fā)癥 一、急性并發(fā)癥 （一）糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等。 （二）感染 皮膚化膿性感染、真菌感染、結核菌感染、尿路感染、敗血癥、膿毒血癥等。 二、慢性并發(fā)癥 （一）大血管病變 大血管指的是大、中動脈。 DM大血管病變的危險性與脂代謝異常、激素水平異常（胰島素、性激素、生長激素、兒茶酚胺等）、高血糖、血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板功能異常等密切相關。主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、肢體外周動脈等，引起冠心病、腦血管病變、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。 （二）微血管病變 微血管是指微小動脈和微小靜脈之間 ，管腔直徑在 100μm以下的毛細血管及微血管網(wǎng)。其典型改變是：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚。主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織。 1. 糖尿病腎病 毛細血管間腎小球硬化是 DM主要的微血管病變之一，常見于病史超過 10年的患者。病理改變有 3種類型：結節(jié)性腎小球硬化型病變、彌漫性腎小球硬化型病變、滲出性病變。 糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展可分 5期：① Ⅰ期：腎體積增大，腎小球濾過率增高，入球小動脈擴張，腎小球內(nèi)壓增加。②Ⅱ 期：腎小球毛細血管基底膜增厚，AER間歇性增高，出現(xiàn)運動后白蛋白尿。③ Ⅲ 期：出現(xiàn)微量白蛋白尿， ARE持續(xù)在 20200μg/min（正常人＜ 10μg/min ）。④ Ⅳ 期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多， AER ＞ 200μg/min，腎小球濾過率下降，可出現(xiàn)水腫、高血壓、腎功能減退。 ⑤ Ⅴ 期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，AER下降，血肌酐、尿素氮升高，血壓升高。 2. 糖尿病視網(wǎng)膜病變 是糖尿病微血管病變的重要表現(xiàn)，多見于病史超過 10年的患者，是失明的主要原因。分為六期，兩大類。 Ⅰ 期：微血管瘤，出血； Ⅱ 期：微血管瘤，出血并有硬性滲出； Ⅲ 期：棉絮狀軟性滲出。以上 3期為背景性視網(wǎng)膜病變。 Ⅳ 期：新生血管形成，玻璃體出血； Ⅴ 期：機化物形成； Ⅵ 期：視網(wǎng)膜脫離、失明。后 3期為增殖性視網(wǎng)膜兵變。 3. 糖尿病心肌病 心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死等，成為糖尿病心肌病 ，可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。 （三）神經(jīng)病變 主要由微血管病變、山梨醇旁路代謝增強以致山梨醇增多所致。以周圍神經(jīng)病變最常