【正文】 　　　?。?）乳酸脫氫酶（LDH）　　【參考值】　　成人3～40U／L?！　　九R床意義】　?、偌?xì)菌性腦膜炎腦脊液中的LDH活性多增高。②顱腦外傷因新鮮外傷的紅細(xì)胞完整，腦脊液中LDH活性正常；腦血管疾病LDH活性多明顯增高。③腦腫瘤、脫髓鞘病的進(jìn)展期腦脊液中LDH活性增高，緩解期下降。　?。?）天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）測定　　【參考值】　　5～20U／L?！　　九R床意義】　　腦脊液中AST活性增高見于腦血管病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦腫瘤、脫髓鞘病、顱腦外傷等。　?。?）肌酸激酶（CK）測定　　【參考值】　?。疞（比色法）?！　　九R床意義】　　CKBB增高主要見于化膿性腦膜炎，其次為結(jié)核性腦膜炎、腦血管疾病及腫瘤。病毒性腦膜炎CKBB正?；蜉p度增高?！　。?）其他：溶菌酶（LZM）在結(jié)核性腦膜炎時(shí)，腦脊液中LZM活性多顯著增高，可達(dá)正常的30倍。腺苷脫氨酶（ADA）腦脊液中參考值范圍為0～8U／L，結(jié)核性腦膜炎則明顯增高，常用于該病的診斷和鑒別診斷?！　。ㄈ╋@微鏡檢查　　【參考值】　　細(xì)胞計(jì)數(shù)成人（0～8）106／L；兒童（0～15）106／L　　【臨床意義】　　腦脊液中細(xì)胞增多見于：　?。?）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。孩倩撔阅X膜炎細(xì)胞數(shù)顯著增加，以中性粒細(xì)胞為主?！　、诮Y(jié)核性腦膜炎細(xì)胞中度增加，但多不超過500106／L，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞同時(shí)存在是本病的特征。③病毒性腦炎、腦膜炎。細(xì)胞數(shù)僅輕度增加，一般不超過100106／L，以淋巴細(xì)胞為主。④新型隱球菌性腦膜炎，細(xì)胞數(shù)中度增加，以淋巴細(xì)胞為主。　?。?）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤性疾?。杭?xì)胞數(shù)可正?；蛏愿?，以淋巴細(xì)胞為主，腦脊液中找到白血病細(xì)胞，可診斷為腦膜白血病?！　。?）腦寄生蟲?。耗X脊液中細(xì)胞數(shù)可升高，以嗜酸性粒細(xì)胞為主，腦脊液離心沉淀鏡檢可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵、阿米巴原蟲、弓形蟲、旋毛蟲的幼蟲等?！　。?）腦室和蛛網(wǎng)膜下腔出血：為均勻血性腦脊液。除紅細(xì)胞明顯增加外，還可見各種白細(xì)胞，但仍以中性粒細(xì)胞為主，出血時(shí)間超過2～3天可發(fā)現(xiàn)含有紅細(xì)胞或含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞。十七、漿膜腔積液（胸水和腹水）檢測　?。ㄒ唬┮话阈誀顧z查　　　漏出液多為淡黃色，滲出液的顏色隨病因而變化，如血性積液可為淡紅色、紅色或暗紅色，見于惡性腫瘤、急性結(jié)核性胸膜炎和腹膜炎、風(fēng)濕性及出血性疾病、外傷或內(nèi)臟損傷等；淡黃色膿性見于化膿菌感染：綠色可能系銅綠假單細(xì)胞菌感染；乳白色系胸導(dǎo)管或淋巴管阻塞引起的真性乳糜液?！　　÷┏鲆憾酁榍逦该?，滲出液呈不同程度混濁?！　　??！　　÷┏鲆褐欣w維蛋白原含量少，一般不易凝固，滲出液往往自行凝固或有凝塊出現(xiàn)?！　。ǘ┗瘜W(xué)檢查　?。≧ivalta試驗(yàn)）　漏出液黏蛋白含量很少，多為陰性反應(yīng)，滲出液中因含有大量黏蛋白，多呈陽性反應(yīng)?！　　÷┏鲆旱鞍卓偦Ｐ∮?5/L。而滲出液的蛋白總量常在30g／L以上?！　　÷┏鲆褐衅咸烟呛颗c血糖相似。滲出液中葡萄糖常因細(xì)菌或細(xì)胞酶的分解而減少，如化膿性胸（腹）膜炎、化膿性心包炎，積液中葡萄糖含量明顯減少，甚至無糖。30%～50%的結(jié)核性滲出液，10%～50%的癌性積液中葡萄糖含量可減少。類風(fēng)濕性漿膜腔積液糖含量常／L，紅斑狼瘡積液糖基本正常?！　　‘?dāng)乳酸含量10mmol／L以上時(shí)，高度提示為細(xì)菌感染。風(fēng)濕性、心功能不全及惡性腫瘤引起的積液中乳酸含量可見輕度增高?！　。↙DH）　化膿性胸膜炎LDH活性顯著升高，可達(dá)正常血清的30倍。癌性積液中度增高，結(jié)核性積液略高于正常?！　。ㄈ╋@微鏡檢查　　　　【臨床意義】　　漏出液白細(xì)胞數(shù)常100106／L，滲出液自細(xì)胞數(shù)常500106／L。　　　漏出液中細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞，滲出液中各種細(xì)胞增多的臨床　　意義不同：①中性粒細(xì)胞為主：常見于化膿性積液及結(jié)核性積液的早期。②淋巴細(xì)胞為主：多見于慢性炎癥如結(jié)核性、梅毒性、腫瘤性以及結(jié)締組織病引起的積液。③嗜酸性粒細(xì)胞增多，常見于氣胸、血胸、過敏性疾病或寄生蟲病所致的積液?！　　≡跐{膜腔積液中檢出惡性腫瘤細(xì)胞是診斷原發(fā)性或繼發(fā)性癌腫的重要依據(jù)。表66 漏出液和滲出液鑒別診斷鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理性刺激外觀淡黃，漿液性不定，可為血性、膿性、乳糜性等透明度透明或微混多混濁比重凝固不自凝能自凝黏蛋白定性陰性陽性蛋白定量＜25g/L＞30g/L葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細(xì)胞計(jì)數(shù)常＜100106/L常＞500106/L細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主根據(jù)不同病因分別以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢測陰性可找到病原菌積液/血清總蛋白＜＞積液/血清LDH比值＜＞LDH＜200IU＞200IU十八、骨髓常規(guī)檢查　?。ㄒ唬┭?xì)胞的細(xì)胞化學(xué)染色　　（POX）　　【臨床意義】　　主要用于急性白血病類型的鑒別。急性粒細(xì)胞白血病時(shí)，白血病細(xì)胞多呈強(qiáng)陽性反應(yīng)；急性單核細(xì)胞白血病時(shí)呈弱陽性或陰性反應(yīng)；急性淋巴細(xì)胞白血病則呈陰性反應(yīng)。POX染色對急性粒細(xì)胞白血病與急性淋巴細(xì)胞白血病的鑒別最有價(jià)值?！　。∟AP）　　【參考值】　　成人NAP陽性率10%～40%；積分值40～80（分）?！　　九R床意義】　?。?）感染性疾??；急性化膿菌感染時(shí)NAP活性明顯增高，病毒性感染時(shí)其活性在正常范圍或略減低?！　。?）慢性粒細(xì)胞白血病的NAP活性明顯減低，積分值常為0。類白血病反應(yīng)的NAP活性極度增高，故可作為與慢性粒細(xì)胞白血病鑒別的一個(gè)重要指標(biāo)?！　。?）急性粒細(xì)胞白血病時(shí)NAP積分值減低；急性淋巴細(xì)胞白血病的NAP積分值多增高；急性單核細(xì)胞白血病時(shí)一般正?；驕p低?！　。?）再生障礙性貧血時(shí)NAP活性增高；陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿時(shí)活性減低?！　。?）惡性淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、骨髓增殖性疾病如真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化癥等NAP 活性中度增高，惡性組織細(xì)胞病時(shí)NAP 活性降低?！　。?）腺垂體或腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、ACTH、雌激素等NAP 積分值可增高?！　　　　九R床意義】　　急性粒細(xì)胞白血病時(shí)原粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞酶活性明顯增強(qiáng)，ASD NCE染色呈強(qiáng)陽性反應(yīng)；急性單核細(xì)胞白血病及急性淋巴細(xì)胞白血病時(shí)均呈陰性反應(yīng)；急性粒 單核細(xì)胞白血病時(shí)，部分白血病細(xì)胞（粒系）呈陽性反應(yīng)，而有些白血病細(xì)胞（單核系）呈陰性反應(yīng)。　　 醋酸萘酚酯酶染色（αNAE）　　【臨床意義】　　急性單核細(xì)胞白血病細(xì)胞呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，但單核細(xì)胞中的酶活性可被氟化鈉（NaF）抑制，故在進(jìn)行染色時(shí)，常同時(shí)做氟化鈉抑制試驗(yàn)。急性粒細(xì)胞白血病時(shí)，呈陰性反應(yīng)或弱陽性反應(yīng)，但陽性反應(yīng)不被氟化鈉抑制。因此，本染色法主要用于急性單核細(xì)胞白血病與急性粒細(xì)胞白血病的鑒別?！　。ㄓ址QPAS 反應(yīng)）　　【臨床意義】（表67）　　（1）紅血病或紅白血病時(shí)幼紅細(xì)胞呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，積分值明顯增高?！　。?）急性粒細(xì)胞白血病，原粒細(xì)胞呈陰性反應(yīng)或弱陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)物質(zhì)呈細(xì)顆粒狀或均勻淡紅色；急性淋巴細(xì)胞白血病原淋和幼淋細(xì)胞常呈陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)物質(zhì)呈粗顆粒狀或塊狀；急性單核細(xì)胞白血病原單核細(xì)胞大多為陽性反應(yīng)，呈彌漫均勻紅色或細(xì)顆粒狀，有時(shí)在胞質(zhì)邊緣處顆粒較粗大。PAS 反應(yīng)對三種急性白血病類型的鑒別有一定參考價(jià)值?！　。?）其他：巨核細(xì)胞PAS 染色呈陽性反應(yīng)，Gaucher 細(xì)胞PAS 染色呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，腺癌細(xì)胞呈強(qiáng)陽性反應(yīng)?！　　　　緟⒖贾怠俊　〖?xì)胞外鐵1+～2+，大多為2+。 細(xì)胞內(nèi)鐵20%～90%，平均值為65%。表67 集中常見急性白血病的細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果　急 淋急 粒急 單POX+～+++～+αNAE　～++++～+++αNAE+NaF　不被NaF抑制能被NaF抑制NAP增加減少正常或增加PAS+，粗顆粒狀或塊狀或+，彌漫性淡紅色或+，彌漫性淡紅的或細(xì)胞粒狀　　【臨床意義】　　（1）缺鐵性貧血時(shí)，早期骨髓中貯存鐵就已耗盡，細(xì)胞外鐵呈“”。鐵粒幼細(xì)胞百分率減低，常15 %，甚至為“0”。鐵染色是目前診斷缺鐵性貧血及指導(dǎo)鐵劑治療的一項(xiàng)可靠和臨床實(shí)用的檢驗(yàn)方法。　?。?）鐵粒幼細(xì)胞性貧血時(shí)，鐵粒幼細(xì)胞增多，可見到環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞，占幼紅細(xì)胞的15%以上?！　。?）珠蛋白生成障礙性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、溶血性貧血、巨幼細(xì)胞貧成、再生障礙性貧血及骨髓病性貧血時(shí)細(xì)胞外鐵多增加，常3+ ～4+。　?。ǘ┏Ｒ娧翰〉墓浅滔筇卣鳌　。貉屑t細(xì)胞體積減小，淡染，中央蒼白區(qū)擴(kuò)大。可見嗜多色性紅細(xì)胞及點(diǎn)彩紅細(xì)胞增多?！　　竟撬柘蟆俊　。?）骨髓增生明顯活躍?！　。?）紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍，幼紅細(xì)胞百分率常30 %，使粒紅細(xì)胞比側(cè)降低。紅系以中幼及晚幼紅細(xì)胞為主。　?。?）幼紅細(xì)胞體積減小，胞質(zhì)量少，著色偏嗜堿性。晚幼紅細(xì)胞的核固縮呈小而致密的紫黑色“炭核”。　?。?）粒細(xì)胞系相對減少?！　。?）巨核細(xì)胞系正常。　　　　【骨髓象】　?。?）骨髓增生明顯活躍。　?。?）紅細(xì)胞系顯著增生，幼紅細(xì)胞常30 %，急性溶血時(shí)甚至50 %，粒紅比例降低或倒置。各階段幼紅細(xì)胞增多，以中幼及晚紅細(xì)胞增多為主。核分裂型幼紅細(xì)胞多見?？梢娪准t細(xì)胞胞質(zhì)邊緣不規(guī)則突起、核畸形、HowellJolly小體、嗜堿點(diǎn)彩等?！　。?）粒細(xì)胞系相對減少?！　。?）巨核細(xì)胞系一般正常?！　　　　竟撬柘蟆俊　。?）急性型：①骨髓增生明顯減低。細(xì)胞稀少，造血細(xì)胞罕見，大多為非造血細(xì)胞。②粒、紅兩系細(xì)胞極度減少，淋巴細(xì)胞相對增高，可達(dá)80%以上。③巨核細(xì)胞最著減少，多數(shù)病例常無巨核細(xì)胞可見。④漿細(xì)胞比值增高。有時(shí)還可有肥大細(xì)胞（組織嗜堿細(xì)胞）、網(wǎng)狀細(xì)胞增高?！　。?）慢性型：慢性再障的骨髓中可出現(xiàn)一些局灶性代償性造血灶。故不同部位骨髓穿刺的結(jié)果可有一定差異，有時(shí)需多部位穿刺檢查及配合骨髓活檢，才能獲得較可靠的診斷依據(jù)?！　、俟撬瓒酁樵錾鷾p低。②巨核細(xì)胞、粒細(xì)胞、紅細(xì)胞三系細(xì)胞均不同程度減少。③淋巴細(xì)胞相對增多，漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞也可增高。如穿刺部位為代償性造血灶，則骨髓象呈增生活躍，粒系百分率可正常或減低，紅細(xì)胞百分率常增高，但巨核細(xì)胞仍顯示減少或明顯減少?！　　　　竟撬柘蟆俊　。?）骨髓增生明顯活躍或極度活躍?！　。?）原始細(xì)胞明顯增多，≥30%ANC　?。?）其他系列血細(xì)胞均受抑制而減少?！　。?）涂片中分裂型細(xì)胞和退化細(xì)胞增多。在急淋白血病中，“籃細(xì)胞”較其他類型白血病中多見；在急粒和急單白血病中，可見到Auer小體；急性紅血病時(shí)，可見幼紅細(xì)胞呈巨幼樣變。　　【分型】　　急性髓細(xì)胞白血?。骸　0型：急性髓細(xì)胞白血病微小分化型：原始細(xì)胞類似淋巴細(xì)胞；MP0 染色弱，電鏡下MP0 （+）；CD13 ，CD33（+）；淋巴系抗原（）。　　M1型：急性粒細(xì)胞白血病未分化型：分化型未分化原粒細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞　　≥90%；POX （+）?！　2型：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型：原粒細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞30%～89%；單核細(xì)胞20 %?！　3型：急性早幼粒細(xì)胞白血?。涸缬琢＜?xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞≥30%?！　4型：急性粒單核細(xì)胞白血病：原始細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞≥30%；粒細(xì)胞20%；單核細(xì)胞20 %。　　M5型：急性單核細(xì)胞白血?。簡魏思?xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞≥80%?！　6型：急性紅白血?。汗撬栌准t細(xì)胞≥50%；非紅系細(xì)胞中原始細(xì)胞占≥30%?！　7型：急性巨核細(xì)胞白血?。涸季藓思?xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞≥30%。　　急性淋巴細(xì)胞白血?。骸　1型：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞為主?！　2型：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主；細(xì)胞大小不均。核形不規(guī)則?！　3型：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，核型規(guī)則，細(xì)胞有明顯空泡?！　　　　竟撬柘蟆俊　、俟撬柙錾鷺O度活躍。②粒細(xì)胞系顯著增生，常在90%以上，粒紅比例明顯增高。各階段粒細(xì)胞均增多，以中性中幼粒細(xì)胞以下階段為主，中性中幼粒和晚幼粒細(xì)胞居多，原粒和早幼粒細(xì)胞10%。嗜堿性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞也增多，一般均10%。粒細(xì)胞常見形態(tài)異常，細(xì)胞大小不一，核染色質(zhì)疏松，核質(zhì)發(fā)育不平衡，胞質(zhì)中出現(xiàn)空泡，分裂象增加等。③幼紅細(xì)胞增生受抑制。④巨核細(xì)胞早期增多，晚期減少?！　　　。?）FAB 分型（表68）表68 MDS的FAB分型標(biāo)準(zhǔn)分型難治性貧血（RA）環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血（RAS）難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（RAEB）難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)變型（RAEBT）　慢性粒單細(xì)胞白血?。–MML）血象（%）原始細(xì)胞1原始細(xì)胞1原始細(xì)胞5原始細(xì)胞≥5原始細(xì)胞5,伴單核細(xì)胞計(jì)數(shù)109/L骨髓象（%）原始細(xì)胞5原始細(xì)胞5，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞15原始細(xì)胞5～20原始細(xì)胞20而30或有Auer小體原始細(xì)胞5～20，以幼單細(xì)胞為主　?。?）WH0 分型：RA：僅紅系病態(tài)造血。①RCMD：有多系異常的難治性血細(xì)胞減少（骨髓幼稚細(xì)胞5%）。②RAS和RCMDRS ：伴有環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。③RAEB：RAEBI（骨髓原始細(xì)胞5%～9%）；RAEBⅡ（骨髓原始細(xì)胞10%～19%）。④5q 綜合征。⑤不能分類的MDS （μMDS）?！　。?）血象病態(tài)造血表現(xiàn)：①紅細(xì)胞和血紅蛋白減少，多出現(xiàn)正常細(xì)胞正常色素性貧血，紅細(xì)胞大小不均及異形，可見橢圓形大紅細(xì)胞、嗜多色性紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞減少。②白細(xì)胞正?；驕p少，粒細(xì)胞可有形態(tài)異常，可見核分葉過多、PelgerHuet 樣畸