理賠員考試大綱word版-資料下載頁(yè)
2025-08-24 11:32本頁(yè)面
【正文】 （二）意外傷害和健康保險(xiǎn)的分類(lèi)（第二章）掌握：1．疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)定義2．給付方式性質(zhì)分類(lèi)——定額給付型保險(xiǎn)、費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)的定義及區(qū)別熟悉：1．醫(yī)療保險(xiǎn)各類(lèi)型的定義2．短期健康險(xiǎn)與長(zhǎng)期健康險(xiǎn)的分類(lèi)及區(qū)別3．健康保險(xiǎn)分類(lèi)（三）保險(xiǎn)基本原則的適用性及要求（第三章）熟悉：1．保險(xiǎn)法人身保險(xiǎn)合同關(guān)于保險(xiǎn)利益的界定2．意外傷害保險(xiǎn)的承保責(zé)任范圍（四）意外傷害和健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種（第四章）了解：1．常見(jiàn)的意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品2．常見(jiàn)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品（五）意外傷害、健康保險(xiǎn)理賠（第五章）熟悉：保險(xiǎn)理賠的主要原則（六）傷殘鑒定（第六章）掌握：1．殘疾鑒定與給付：殘疾的定義，《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》2．死因確定——直接死因與間接死因（七）核賠有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)（第七章）熟悉：核賠時(shí)各醫(yī)療資料的作用了解：1．有關(guān)疾病的病理基礎(chǔ)2．常見(jiàn)傷癥（八）意外傷害健康保險(xiǎn)案例（第八章）熟悉： 案例分析的思路八、非車(chē)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)掌握：1．非車(chē)險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)（1）各險(xiǎn)種理賠流程和單證（2）各險(xiǎn)種理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)的主要工作內(nèi)容和應(yīng)注意的問(wèn)題，查勘的內(nèi)容、方法和要求，損失核定的原則、內(nèi)容和技術(shù)，醫(yī)療費(fèi)用、死亡、傷殘給付核定的內(nèi)容，賠款計(jì)算（3）各險(xiǎn)種核賠的程序和要求，核賠中應(yīng)注意審核的重點(diǎn)內(nèi)容（4）保額的變化和恢復(fù)熟悉：1．超權(quán)限、拒賠、預(yù)付、疑難、注銷(xiāo)、重開(kāi)、通融賠案的理賠處理2．主要險(xiǎn)種保險(xiǎn)條款中保險(xiǎn)責(zé)任、除外責(zé)任、保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)價(jià)值的確定方式，以及有關(guān)賠償處理的內(nèi)容（1）企財(cái)險(xiǎn)： 2009版財(cái)產(chǎn)基本險(xiǎn)條款，2009版財(cái)產(chǎn)綜合險(xiǎn)條款，2009版財(cái)產(chǎn)一切險(xiǎn)條款（2）家財(cái)險(xiǎn)：家庭財(cái)產(chǎn)綜合保險(xiǎn)條款，個(gè)人抵押貸款房屋保險(xiǎn)，個(gè)人抵押貸款房屋綜合保險(xiǎn)（3）工程險(xiǎn)：（涉外）建筑工程一切險(xiǎn)及其項(xiàng)下第三者責(zé)任險(xiǎn)條款，（涉外）安裝工程一切險(xiǎn)及其項(xiàng)下第三者責(zé)任險(xiǎn)條款（4）船舶險(xiǎn)：沿海內(nèi)河船舶保險(xiǎn)條款、遠(yuǎn)洋船舶保險(xiǎn)條款（5）貨運(yùn)險(xiǎn)：鐵路貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)條款、公路貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)條款、水路貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)條款、國(guó)內(nèi)水路、陸路貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)條款、海洋運(yùn)輸貨物保險(xiǎn)條款（6）意外險(xiǎn)：《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司學(xué)生幼兒意外傷害保險(xiǎn)條款》， 《學(xué)生幼兒附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)條款》，《學(xué)生幼兒附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》，《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》，《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人身意外傷害保險(xiǎn)條款》（7）責(zé)任險(xiǎn)：95版、99版公眾責(zé)任保險(xiǎn)條款，95版、99版、2004版雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款，93版產(chǎn)品責(zé)任保險(xiǎn)條款（國(guó)內(nèi)）、95版產(chǎn)品責(zé)任保險(xiǎn)條款（涉外）條款，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，2001版、2006版旅行社責(zé)任保險(xiǎn)條款，道路客運(yùn)承運(yùn)人責(zé)任保險(xiǎn)、道路危險(xiǎn)貨物承運(yùn)人責(zé)任保險(xiǎn)、承運(yùn)人旅客責(zé)任保險(xiǎn)條款（8）農(nóng)險(xiǎn)：水稻、玉米、小麥、油菜、棉花、煙葉保險(xiǎn)條款，林木火災(zāi)保險(xiǎn)條款，收獲期農(nóng)作物保險(xiǎn)條款，溫室園藝作物種植保險(xiǎn)條款，能繁母豬保險(xiǎn)條款、奶牛保險(xiǎn)條款，禽類(lèi)保險(xiǎn)條款了解：1．各險(xiǎn)種常見(jiàn)附加條款內(nèi)容，常見(jiàn)名詞釋義2．追償案件的處理及與理賠中相關(guān)環(huán)節(jié)的關(guān)系(1)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》(2)《最高人民法院民一庭關(guān)于經(jīng)常居住地在城鎮(zhèn)的農(nóng)村居民因交通事故傷亡如何計(jì)算賠償費(fèi)用的復(fù)函》（2006年4月3日最高人民法院答復(fù)云南省高院），(3)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)《關(guān)于索賠期限有關(guān)問(wèn)題的批復(fù)》（保監(jiān)復(fù)[1999]256號(hào)），(4)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)《關(guān)于對(duì)〈保險(xiǎn)法〉有關(guān)索賠時(shí)限理解問(wèn)題的批復(fù)》（保監(jiān)復(fù)[2000]304號(hào)）附錄： 考試指定教材目錄一、基礎(chǔ)類(lèi)《保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)》 郭頌平 趙春梅編著 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)出版社《法律合規(guī)知識(shí)》 總公司法律部/合規(guī)部編《核賠手冊(cè)》 總公司理賠管理部編公司內(nèi)部文件、規(guī)章制度等 總公司二、專業(yè)類(lèi)《機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)定損員培訓(xùn)教程》 張曉明、歐陽(yáng)魯生主編 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)出版社《核保核賠資格考試學(xué)習(xí)精要理賠理論與實(shí)務(wù)》（下） 本書(shū)編寫(xiě)組編著 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)出版社《核賠手冊(cè)》 總公司理賠管理部編公司內(nèi)部文件、規(guī)章制度等 總公司注：如需購(gòu)書(shū)，請(qǐng)以分公司為單位，按以下信息聯(lián)系：首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)出版社 尹 雪 01084787481， 13811868925 yinxue2046@王曉云 01084787482， 13911002397 xiaoyunking@《法律合規(guī)知識(shí)》與《核保手冊(cè)》為內(nèi)部資料，可在公司內(nèi)網(wǎng)“部門(mén)園地”查詢。20
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