皮膚科疾病臨床評(píng)分表-資料下載頁(yè)
2025-08-23 11:06本頁(yè)面
【正文】 或娛樂(lè)？□□□□6. 您是否因?yàn)槠つw問(wèn)題而影響您做體育運(yùn)動(dòng)？□□□□7. 您的皮膚問(wèn)題是否影響您工作或者讀書？ □ 否 □是如果“是”：您的皮膚問(wèn)題在您工作或讀書方面造成的問(wèn)題有多大？□□□□8. 您的皮膚問(wèn)題是否影響您和配偶或者好朋友、親戚之間的關(guān)系？□□□□9. 您是否因?yàn)槠つw問(wèn)題影響性生活？ □ 不適用 □□□□10. 您的皮膚問(wèn)題是否造成日常生活上的不便？□□□□ 簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表 這項(xiàng)調(diào)查詢問(wèn)您對(duì)自己健康狀況的評(píng)價(jià)，記錄您的自我感覺(jué)和從事日常生活的情況。非常感謝您完成這項(xiàng)調(diào)查! 請(qǐng)按照您的理解選擇最合適的答案，標(biāo)上“180?！薄?）總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為您的健康狀況是：極好 很好 好 一般 差 □ □ □ □ □2）您如何評(píng)價(jià)您目前總的健康狀況？比一年前好多了比一年前好一些同一年前一樣比一年前差一些比一年前差多了□□□□□3）下列各項(xiàng)是您日常生活中可能進(jìn)行的活動(dòng)，您目前的健康狀況是否對(duì)這些活動(dòng)有妨礙？如果有妨礙，程度如何？（請(qǐng)?jiān)诿宽?xiàng)各圈出一個(gè)答案）有很大妨礙有一點(diǎn)妨礙沒(méi)有妨礙1. 激烈活動(dòng)，比如跑步，搬重物，或參加劇烈的體育活動(dòng)?！酢酢?. 中等強(qiáng)度的活動(dòng)，如搬桌子，使用吸塵器清潔地面，輕松體育活動(dòng)?！酢酢?. 提蔬菜，食品或雜物□□□4. 爬幾層樓□□□5. 爬一層樓□□□6. 彎腰，屈膝，或下蹲□□□7. 步行1500米左右的路程□□□8. 步行800米左右的路程□□□9. 步行100米的路程□□□10. 自己洗澡或穿衣服□□□ 4）過(guò)去四周里，您在工作或其它日?；顒?dòng)中是否因身體健康方面的原因而產(chǎn)生下列問(wèn)題？所有的時(shí)間大部分時(shí)間部分時(shí)間很少時(shí)間 無(wú)1．減少了工作或其它活動(dòng)的時(shí)間□□□□□2．實(shí)際做的要少于想做的□□□□□3．做某些工作或活動(dòng)的種類受到限制□□□□□4．完成工作或其它活動(dòng)有困難（如更費(fèi)勁）□□□□□5）過(guò)去四周里，您在工作或其它日?；顒?dòng)中是否因情緒方面的原因（如感到沮喪或焦慮）而產(chǎn)生下列問(wèn)題？所有的時(shí)間大部分時(shí)間部分時(shí)間很少時(shí)間一點(diǎn)沒(méi)有1．減少了工作或其它日?；顒?dòng)的時(shí)間□□□□□2．實(shí)際做的要少于想做的□□□□□3．工作或從事其它活動(dòng)時(shí)不如往常仔細(xì)了□□□□□6）過(guò)去四周里，您的身體健康或情緒問(wèn)題在多大程度上妨礙了您與家人，朋友，鄰居或社團(tuán)的日常交往？沒(méi)有影響稍有影響有一些影響有較大影響有極大影響□□□□□7）過(guò)去四周里，您身體任何部位有過(guò)多大疼痛？完全沒(méi)有疼痛大致沒(méi)有疼痛有輕度的疼痛有中度的疼痛有較重的疼痛有非常劇烈的疼痛□□□□□□8）過(guò)去四周里，您身體的疼痛對(duì)您的日常工作（包括上班和家務(wù)）有多大影響？沒(méi)有影響稍有影響有中度影響有較大影響有很大影響□□□□□9）以下幾個(gè)問(wèn)題問(wèn)及您在過(guò)去四周中自我感覺(jué)情況。針對(duì)每一個(gè)問(wèn)題，請(qǐng)選擇一個(gè)最接近您感覺(jué)的答案。（請(qǐng)?jiān)诿恳豁?xiàng)圈出一個(gè)答案）過(guò)去四周里，有多少時(shí)間：總是如此大部分時(shí)間是有時(shí)如此偶爾如此一點(diǎn)沒(méi)有1. 您覺(jué)得充滿活力？□□□□□2. 您覺(jué)得精神緊張？□□□□□ 3. 您覺(jué)得情緒低落以致沒(méi)有任何事能使您高興起來(lái)？□□□□□4. 您感到心緒平靜？□□□□□5. 您感到精力充沛？□□□□□6. 您感到傷心難過(guò)？□□□□□7. 您感到精疲力盡？□□□□□8. 您覺(jué)得自己是個(gè)快樂(lè)的人？□□□□□9. 您覺(jué)得疲勞？□□□□□10）在過(guò)去一周內(nèi)，您的軀體健康問(wèn)題或情感問(wèn)題限制了您的社會(huì)活動(dòng)多久（如走親訪友）？總是如此大部分時(shí)間是有時(shí)如此偶爾如此一點(diǎn)沒(méi)有□□□□□11）下述每種情況，目前您在多大程度上認(rèn)為是正確的？（每項(xiàng)各選一個(gè)答案）肯定對(duì)大致對(duì)不確定大致不對(duì)肯定不對(duì)1．我好象比別人更容易生病□□□□□2．我和所有我認(rèn)識(shí)的人一樣健康□□□□□3．我覺(jué)得我的身體狀況會(huì)變壞□□□□□4．我非常健康□□□□□感謝您完成這些問(wèn)題！
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