衛(wèi)生部醫(yī)療核心制度-資料下載頁
2025-08-05 23:15本頁面
【正文】 做好記錄?！ ∈?、病歷管理制度 一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。 三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： 一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。 二級質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。 三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。 二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求， 注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。 三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。 平診患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有12次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。 重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。 各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。 四、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。 五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。 六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。十四、分級護理制度 1．特別護理 、適應對象 病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人，如嚴重創(chuàng)傷、各種復雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積燒傷和“五衰”等。 、護理內(nèi)容 、設立專人24小時護理，嚴密觀察病情及生命體征。 、制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確填寫特別護理錄單。 、備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。 、認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。 2．一級護理 、適應對象 病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。 、護理內(nèi)容 、每15～30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。 、制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫特別護理記錄單。 、按需準備搶救藥品和器材。 、認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。 3．二級護理 、適應對象 病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。 、護理內(nèi)容 、每l一2小時巡視病人一次，觀察病情。 、按護理常規(guī)護理。 、生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。 4．三級護理 、適應對象 輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復期及手術(shù)前準備階段等?！ ⒆o理內(nèi)容 、每日兩次巡視病人，觀察病情。 、按護理常規(guī)護理。19
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