【正文】 編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4–Ⅰ、梅毒感染孕產婦登記卡（保密） ?。ㄗ灾螀^(qū)、市） 縣（市、區(qū)） 醫(yī)院（婦幼保健院）一、基本情況姓名： 身份證號： .出生日期： 年 月 日（如出生日期不詳，實足年齡： 歲）民族： 漢、 壯、 滿、 回、 苗、 維吾爾、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小學、 初中、 高中（含中專、職業(yè)高中、技工學校等）、 大專或大學、 碩士及以上、 不詳職業(yè)： 學生（研究生、大學、中學）、 教師、 保育員及保姆、 餐飲食品業(yè)、 商業(yè)服務、 醫(yī)務人員、 工人、 農民工、 農民、 牧民、 漁（船）民、 干部職員、 離退人員、 家務及待業(yè)、 其他 、 不詳婚姻狀況： 未婚、 已婚（ 初婚、 再婚）、 同居、 離婚、 喪偶孕產情況： 孕次、 產次、 現有子女數本次妊娠末次月經時間： 年 月 日，預產期： 年 月 日，初檢孕周： 周現住址（詳填）： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號）戶口所在地： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號）工作單位： 聯(lián)系電話（非必填）： 二、梅毒感染相關情況診斷梅毒感染時期： 婚前檢查、 人工流產、 引產、 孕期、 產時、 產后、 其他診斷梅毒感染時間： 年 月 日最可能的梅毒感染途徑： 性傳播、 血液傳播、 母嬰傳播、 不詳、 其他___________________相關危險因素（多選）： 與梅毒感染配偶或男友的性生活、 多性伴、 商業(yè)性行為、 輸血或使用血制品、 紋身或穿耳等身體刺傷 、 意外傷害、 職業(yè)暴露、 醫(yī)源性感染、 不詳、 其他丈夫/性伴梅毒檢測情況： 檢測、 未檢測、 不詳丈夫/性伴梅毒檢測結果： 陽性、 陰性、 不詳丈夫/性伴梅毒檢測時間： 年 月 日、 不詳三、孕產婦本次妊娠梅毒診斷檢測情況梅毒螺旋體抗原血清學試驗： 未檢測、 檢測，檢測方法及時間： 梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（簡稱TPPA） 檢測時間： 年 月 日 酶聯(lián)免疫吸附試驗（簡稱ELISA） 檢測時間： 年 月 日 梅毒螺旋體血凝試驗（簡稱TPHA） 檢測時間： 年 月 日 梅毒螺旋體IgM抗體檢測 檢測時間： 年 月 日 梅毒快速檢測 檢測時間： 年 月 日 其他________________________ 滴度結果： 1： 檢測時間： 年 月 日非梅毒螺旋體抗原血清學試驗定量檢測： 未檢測、 檢測，檢測方法及時間： 快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（簡稱RPR） 滴度結果： 1： ，檢測時間： 年 月 日 甲苯胺紅血清不需加熱試驗（簡稱TRUST） 滴度結果： 1： ，檢測時間： 年 月 日 性病研究實驗室玻片試驗（簡稱VDRL） 滴度結果： 1： ，檢測時間： 年 月 日 其他________________________ 滴度結果： 1： ，檢測時間： 年 月 日暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測： 未檢測、 檢測，檢測時間： 年 月 日報告單位（蓋章）： 報告醫(yī)生： 聯(lián)系電話： 填報日期： 年 月 日備注（非必填）：孕產婦編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□兒童編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–II、梅毒感染產婦及所生兒童隨訪登記卡（保密） ?。ㄗ灾螀^(qū)、市） 縣（市、區(qū)） 醫(yī)院（婦幼保健院）梅毒感染孕產婦/母親姓名： 身份證號： .現住址（詳填）： 市 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號）； 聯(lián)系電話： 一、孕產婦本次妊娠及分娩情況妊娠結局： 分娩、 自然流產, 孕周： 周、 人工終止妊娠，終止妊娠孕周： 周、 其他 是否失訪： 未失訪、 已失訪，失訪時期： 孕周或產后 周分娩日期： 年 月 日分娩方式： 陰道順產、 陰道助產、 擇期剖宮產、 急診剖宮產、 不詳分娩胎數： 單胎、 雙胎、 三胎、 其他 孕產婦結局： 存活、 死亡，死亡原因 、 不詳圍產兒轉歸： 活產、 死胎、 死產、 七天內死亡、 不詳圍產兒異常情況（多選）： 無、 早產或低出生體重、 圍產期肺炎、 新生兒窒息、 出生缺陷、 其他 二、孕產婦梅毒藥物應用情況： 用藥、 未用藥治療療程： 個，首個治療療程與最后一個治療療程之間間隔： 周治療藥物（多選）： 普魯卡因青霉素G、 芐星青霉素G、 頭孢曲松、 紅霉素、 其他 用藥時期（多選）： 孕早期、 孕中期、 孕晚期、 產時是否規(guī)范治療： 是、 否用藥詳細信息：第一個療程開始用藥孕周： 孕周，藥物名稱： 普魯卡因青霉素G、 芐星青霉素G 、 頭孢曲松、 紅霉素、 其他 持續(xù)用藥次（天）數： 次（天），用藥劑量 （萬U/次或g/日）第二個療程開始用藥孕周： 孕周，藥物名稱： 普魯卡因青霉素G 、 芐星青霉素G 、 頭孢曲松、 紅霉素、 其他 持續(xù)用藥次（天）數： 次（天），用藥劑量 （萬U/次或g/日）第三個療程開始用藥孕周： 孕周，藥物名稱： 普魯卡因青霉素G、 芐星青霉素G、 頭孢曲松、 紅霉素、 其他 持續(xù)用藥次（天）數： 次（天），用藥劑量 （萬U/次或g/日）三、梅毒檢測情況：孕產婦分娩前或孕晚期非梅毒螺旋體抗原血清學試驗： 快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（簡稱RPR） 滴度結果： 1： ，檢測時間： 年 月 日 甲苯胺紅血清不需加熱試驗（簡稱TRUST） 滴度結果： 1： ，檢測時間： 年 月 日 性病研究實驗室玻片試驗（簡稱VDRL） 滴度結果： 1： ，檢測時間： 年 月 日 其他 滴度結果： 1： ，檢測時間： 年 月 日所生嬰兒出生后非梅毒螺旋體抗原血清學試驗： 快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（簡稱RPR） 滴度結果： 1： ，檢測時間： 年 月 日 甲苯胺紅血清不需加熱試驗（簡稱TRUST） 滴度結果： 1： ，檢測時間： 年 月 日 性病研究實驗室玻片試驗（簡稱VDRL） 滴度結果： 1： ，檢測時間： 年 月 日 其他 滴度結果： 1： ，檢測時間： 年 月 日四、梅毒感染孕產婦所生兒童情況姓名： 性別： 男、 女 出生體重： 克 出生身長： . 厘米（一）隨訪情況： 未失訪、 失訪，失訪原因 （二）存活情況： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡時間： 年 月 日（三）相關癥狀（多選）： 未發(fā)現、 水泡大皰，紅斑，丘疹，扁平濕疣、 鼻炎或喉炎、 全身性淋巴結腫大 骨髓炎，骨軟骨炎及骨膜炎、 貧血、 肝脾腫大、 不詳、 其他 （四）梅毒檢測結果： 未檢測、 陰性、 陽性、 不確定、 不詳、 其他 （五）是否需要進行預防性治療 是 否（六）是否接受預防性治療 是 否（七）兒童梅毒感染狀態(tài)： 診斷先天梅毒、 排除梅毒感染 （八）診斷為先天梅毒的依據（多選） 出生時非梅毒螺旋體抗原血清學試驗滴度高于母親分娩前滴度的4倍； 暗視野顯微鏡檢查到梅毒螺旋體或梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性； 隨訪過程中非梅毒螺旋體抗原血清學試驗由陰轉陽，或滴度上升且有臨床癥狀； 隨訪至18月齡時梅毒螺旋體抗原血清學試驗仍陽性。（九）診斷時間： 年 月 日（十）是否進行先天梅毒治療 是 否（十一）備注（非必填）： 報告單位（蓋章）： 報告醫(yī)生： 聯(lián)系電話： 填報日期： 年 月 日附件12各項補助經費的發(fā)放表（一）HIV感染孕產婦接受孕產期保健服務及住院分娩補助發(fā)放登記表　　 統(tǒng)計時限： 年 月 日序號姓名身份證號碼聯(lián)系電話家庭住址補助金額（元）實施醫(yī)院領取人簽字1　　　　　　　2　　　　　　　3　　　　　　　4　　　　　　　5　　　　　　　6　　　　　　　7　　　　　　　8　　　　　　　9　　　　　　　10　　　　　　　11　　　　　　　12　　　　　　　13　　　　　　　14　　　　　　　 發(fā)放單位： （蓋章） 審核單位： （蓋章） 審核單位負責人簽字: 審核日期: 年 月 日 (二)HIV感染孕產婦自愿終止妊娠補助發(fā)放登記表