【正文】 結果： 1： ，檢測時間： 年 月 日 甲苯胺紅血清不需加熱試驗（簡稱TRUST） 滴度結果： 1： ，檢測時間： 年 月 日 性病研究實驗室玻片試驗（簡稱VDRL） 滴度結果： 1： ，檢測時間： 年 月 日 其他 滴度結果： 1： ，檢測時間： 年 月 日四、梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童情況姓名： 性別： 男、 女 出生體重： 克 出生身長： . 厘米（一）隨訪情況： 未失訪、 失訪，失訪原因 （二）存活情況： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡時間： 年 月 日（三）相關癥狀（多選）： 未發(fā)現(xiàn)、 水泡大皰，紅斑，丘疹，扁平濕疣、 鼻炎或喉炎、 全身性淋巴結腫大 骨髓炎，骨軟骨炎及骨膜炎、 貧血、 肝脾腫大、 不詳、 其他 （四）梅毒檢測結果： 未檢測、 陰性、 陽性、 不確定、 不詳、 其他 （五）是否需要進行預防性治療 是 否（六）是否接受預防性治療 是 否（七）兒童梅毒感染狀態(tài)： 診斷先天梅毒、 排除梅毒感染 （八）診斷為先天梅毒的依據(jù)（多選） 出生時非梅毒螺旋體抗原血清學試驗滴度高于母親分娩前滴度的4倍； 暗視野顯微鏡檢查到梅毒螺旋體或梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性； 隨訪過程中非梅毒螺旋體抗原血清學試驗由陰轉陽，或滴度上升且有臨床癥狀； 隨訪至18月齡時梅毒螺旋體抗原血清學試驗仍陽性。（九）診斷時間： 年 月 日（十）是否進行先天梅毒治療 是 否（十一）備注（非必填）： 報告單位（蓋章）： 報告醫(yī)生： 聯(lián)系電話： 填報日期： 年 月 日四、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女登記卡（保密）填卡說明（一）本登記卡中，未標明“非必填”的項目均為必須填寫項（跳轉項目除外）。（二）本登記卡中，未標明“多選”的選擇題，一律為“單選”。（三）本登記卡中所有的日期均為公歷日期，年份4位、月份2位、日期2位。若月份或日期不足2位時，則月份或日期的第1位填“0”。月份、日期均不詳時，填寫“07”月“01”日；已知年份、月份，僅日期不詳時，填寫“15”日。（四）編 號：第一部分，6位，行政區(qū)劃代碼，按國家統(tǒng)計局公布標準執(zhí)行； 第二部分，3位，醫(yī)院助產(chǎn)機構編碼，由當?shù)匦l(wèi)生局統(tǒng)一編制； 第三部分，4位，填報年度編碼，填寫填報所屬年份； 第四部分，3位，個人順序編碼，按每個醫(yī)療助產(chǎn)機構填報順序依次編碼。 每個婚檢婦女、每個孕產(chǎn)婦的每一次妊娠須對應一個唯一的編號。（五）?。▍^(qū)、市）、縣、醫(yī)院（婦幼保健院）：請據(jù)實填寫，注意與編碼第一、二、三部分內(nèi)容一致。表3–Ⅰ 艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女基本情況登記卡一、基本情況姓 名：請?zhí)顚懓滩〔《靖腥驹挟a(chǎn)婦/婚檢婦女的姓名，與身份證（或戶口本、軍官證等有效證件）上的姓名一致。身份證號：必須填寫，既可填寫18位身份證號碼，也可填寫15位身份證號碼。如果確實無法獲得身份證號，則：前6位填寫填報縣（市、區(qū)）的行政區(qū)劃代碼；第710位填寫出生年份；第1112位填寫出生月份；第1314位填寫出生日期；第1518位填寫：自9999開始依次逆序編寫，如9999，9998，9997等。出生日期：請?zhí)顚懝珰v出生的年月日。如確實無法獲得，請?zhí)顚懼軞q。民 族：請在相應民族前劃“√”。如選擇其他，請詳細說明。文化程度：請在相應文化程度前劃“√”。文化程度是指孕產(chǎn)婦/婦女接受國內(nèi)外教育所取得的最高學歷或現(xiàn)有文化水平所相當?shù)膶W歷。文盲/半文盲：指不識字或識字不足1500個，不能閱讀通俗書報，不能寫便條的人；小學：指接受最高一級教育為小學程度的畢業(yè)、肆業(yè)生，也包括沒有上過小學，但識字超過1500個，能閱讀通俗書報，能寫便條，達到掃盲標準的人；初中：指接受最高一級教育為初中程度的畢業(yè)、肆業(yè)及在校生，技工學校，相當于初中的，填寫“初中”；高中：指接受最高一級教育為普通高中、職業(yè)高中及中專程度的畢業(yè)、肆業(yè)及在校生，技工學校，相當于高中的，填寫“高中”；大?；虼髮W：指接受最高一級教育為大學專科或本科的畢業(yè)、肆業(yè)及在校生，通過自學經(jīng)過國家統(tǒng)一舉辦的自學考試取得大學?？苹虮究谱C書的，也填寫“大學或大?！?；碩士及以上：指接受最高一級教育為碩士研究生及以上的畢業(yè)及在校生。職 業(yè)：請在相應職業(yè)前劃“√”?；橐鰻顩r：請?zhí)顚懕敬谓邮茴A防艾滋病母嬰傳播服務時的婚姻狀況。未婚：指從未結過婚。已婚：指辦理了國家法律婚姻登記手續(xù)，并且沒有離異或喪偶。其中，初婚指第一次結婚；再婚指離婚或喪偶后再次結婚。同居：未辦理國家法律婚姻登記手續(xù)，但同居共同生活。離婚：因各種原因，夫妻雙方已解除婚姻關系者并且未再婚。喪偶：配偶去世未再婚。孕產(chǎn)情況：孕次：填寫所有的妊娠次數(shù)（含本次）；產(chǎn)次，填寫既往滿28周后妊娠終止的次數(shù)，不考慮妊娠終止方式及妊娠結局（不含本次）。現(xiàn) 住 址：請詳細填寫孕產(chǎn)婦/婚檢婦女現(xiàn)居住地址，具體到門牌號。戶口所在地：請詳細填寫孕產(chǎn)婦/婚檢婦女的戶口所在地址，具體到門牌號。工作單位：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦/婚檢婦女的工作單位名稱，如果沒有工作單位，請?zhí)顚憽盁o”。聯(lián)系電話：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦/婚檢婦女的聯(lián)系方式。孕產(chǎn)婦/婦女屬于：請在相應的類別前劃“√”，用于標識孕產(chǎn)婦/婦女現(xiàn)住地址與醫(yī)療助產(chǎn)機構所在轄區(qū)的關系。二、艾滋病病毒感染相關情況確認艾滋病病毒感染時期：被確認感染艾滋病病毒的時期。若選擇其他，請具體說明。確認艾滋病病毒感染具體時間：盡可能填寫孕產(chǎn)婦/婦女被確認感染艾滋病病毒的具體時間。月份不詳時，填寫“07”月。日期不詳時，填寫“15”日。本次妊娠前是否已知HIV感染（僅感染孕產(chǎn)婦填寫）：請在相應選項前劃“√”。如在本次妊娠前已知HIV感染者，請計算本次妊娠為確認HIV感染后的第幾次妊娠。最可能的艾滋病病毒感染途徑：根據(jù)艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婦女的高危行為和危險因素判斷其可能性最大的感染途徑。若選擇其他，請具體說明。注射毒品：包括靜脈或肌肉等注射毒品，特別是有過共用注射器經(jīng)歷的，不包括單純口吸、鼻吸等不刺破皮膚、粘膜的吸毒方式。性 傳 播：指通過與異性之間的性接觸傳播。采血（漿）：指獻血/血漿等。輸血/血制品：指輸受過全血/成份血/血漿/血制品等。母嬰傳播：指艾滋病感染孕產(chǎn)婦通過妊娠、分娩、母乳喂養(yǎng)等過程使其所娩兒童被感染。職業(yè)暴露：指實驗室、醫(yī)護、預防保健等有關人員，在從事艾滋病防治工作及相關工作的過程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病病人的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚傳播。不 詳：指感染途徑無法判斷。其 他：上述未列舉，但可能造成艾滋病病毒傳播的接觸史。如在此選項前劃“√”，應在后面空白處進行說明。相關危險行為：可多選，請在適合的選項前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。 與HIV感染配偶或男友的性生活：指配偶或固定性伴已被確認為艾滋病病毒抗體陽性。 多 性 伴：指非商業(yè)性的有一個或多個非婚異性性伴。 商業(yè)性行為：指賣淫或嫖娼性行為。 注射吸毒：同前所述。 有償采供血：指有償?shù)孬I（供）血或血漿。 輸血或使用血制品：同前所述。 紋身或穿耳等身體刺傷：指紋身或穿耳等使用銳器刺傷皮膚的行為。 意外傷害：指可能造成感染的意外的傷害。職業(yè)暴露：同前所述。 醫(yī)源性感染：因為就醫(yī)、就診（包括手術、口腔、內(nèi)窺鏡等所有侵入性操作和各類手術）而受到感染。三、丈夫/性伴情況姓 名：丈夫或性伴的姓名。如丈夫及性伴超過1人，可另附該張表格上報。出生日期：請盡可能填寫丈夫或性伴的出生日期。如確實無法獲得，請?zhí)顚憣嵶隳挲g。民 族：請在相應的民族前劃“√”。如選擇其他，請詳細說明。文化程度：請在相應文化程度前劃“√”。具體說明同前。職 業(yè)：請在相應職業(yè)前劃“√”。HIV檢測情況：請在相應選項前劃“√”。選擇不詳或未檢測者跳到“相關危險行為（多選）”處。盡可能填寫其確認感染時間，具體說明同前。最可能的艾滋病病毒感染途徑：請在相應感染途徑前劃“√”。具體說明同前。其中， 異性傳播：指通過與異性之間的性接觸傳播。 同性傳播：指通過與同性之間的性接觸傳播。相關危險行為：多選，請在相應選項前劃“√”。具體說明同前。 多性伴：指非商業(yè)性的有一個或多個非婚異性/同性性伴。 同性性行為：指與同性之間的性行為。四、本次接受預防艾滋病母嬰傳播服務情況本次接受預防艾滋病母嬰傳播服務的時期：請根據(jù)本次接受服務的時期，在相應選項前劃“√”。若婚前檢查的婦女懷孕，則按孕婦登記，在“孕期”選項前劃“√”，按孕婦要求填報相關個案登記卡。艾滋病檢測前咨詢情況：請在相應選項前劃“√”。艾滋病檢測后咨詢情況：請在相應選項前劃“√”。報告人及報告單位信息報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿Q，并蓋章。報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系電話。填報日期：指填寫本登記卡的日期。備 注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項?；闄z婦女完成本登記卡即結案。表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡姓 名：請?zhí)顚懓滩〔《靖腥驹挟a(chǎn)婦的姓名，與表3–Ⅰ的姓名一致。身份證號：與表3–Ⅰ的身份證號一致。一、本次妊娠及孕產(chǎn)期保健情況本次妊娠末次月經(jīng)時間：請?zhí)顚懝珰v日期。末次月經(jīng)時間指最后一次月經(jīng)來潮的第一天。預 產(chǎn) 期：請根據(jù)本次妊娠末次月經(jīng)時間計算并填寫預產(chǎn)期。預產(chǎn)期計算公式：末次月經(jīng)第一天的月份數(shù)減3（或月份數(shù)≤3時加9），日期數(shù)加7即為預產(chǎn)期的日期。應用公歷日期計算。初檢孕周：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦第一次接受孕產(chǎn)期保健的時間。孕周自本次妊娠末次月經(jīng)時間開始計算。妊娠結局：請在相應選項前劃“√”。分娩指妊娠滿28周（196日）及以后，胎兒及其附屬物從母體娩出。自然流產(chǎn)指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，無人為因素情況下，妊娠終止。人工終止妊娠指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，人為干預的妊娠終止。如選擇其他，請詳細說明。是否失訪：請在相應選項前劃“√”。失訪時期請?zhí)顚懽詈笠淮坞S訪時的孕周或產(chǎn)后周數(shù)。妊娠結局為“自然流產(chǎn)”、“人工終止妊娠”或“其他”者，不必填寫本登記卡的其余部分，填寫完“是否失訪”后，跳至“報告單位”處，并結案。孕產(chǎn)期異常情況（多選）：請在相應選項前劃“√”，疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級（含）以上醫(yī)療衛(wèi)生機構診斷。若選擇其他，請具體說明。分娩方式：請在相應選項前劃“√”。陰道產(chǎn)指從陰道分娩，包括陰道順產(chǎn)和陰道助產(chǎn)；擇期剖宮產(chǎn)指臨產(chǎn)前的剖宮產(chǎn)；急診剖宮產(chǎn)指臨產(chǎn)以后的剖宮產(chǎn)。分娩時間：指胎兒娩出的時間。陰道產(chǎn)填寫總產(chǎn)程。孕周以及總產(chǎn)程的計算同前所述。分娩地點：請在相應選項前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。產(chǎn)科操作：請在相應選項前劃“√”，若選擇其他，請詳細說明。會陰裂傷：請在相應選項前劃“√”。分娩胎數(shù)：請在相應選項前劃“√”，若選擇其他，請詳細說明。孕產(chǎn)婦結局：請在相應選項前劃“√”。死亡原因請按照“居民死亡醫(yī)學證明書”要求填寫直接致死疾病名稱。以下涉及多胎圍產(chǎn)兒及嬰兒的信息，可另附該表上報。圍產(chǎn)兒轉歸：請在相應選項前劃“√”?；町a(chǎn)指，妊娠28周后，胎兒脫離母體時，有過四種生命現(xiàn)象（包括呼吸、心跳、隨意肌收縮和臍帶搏動）之一者；死胎指，妊娠28周后胎兒在子宮內(nèi)死亡；死產(chǎn)指，胎兒在娩出過程中死亡；新生兒七天內(nèi)死亡（即早期新生兒死亡）指，活產(chǎn)兒在出生后未滿7天死亡。若發(fā)生七天內(nèi)死亡，則無需在“活產(chǎn)”選項前劃“√”。圍產(chǎn)兒異常情況（多選）：請在相應選項前劃“√”。疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級（含）以上醫(yī)療衛(wèi)生機構診斷。若選擇其他，請詳細說明。隨訪情況：請根據(jù)孕期隨訪次數(shù)填寫相應的數(shù)字。如果沒有隨訪，請?zhí)顚憽?0”或“0”。二、孕產(chǎn)婦抗艾滋病病毒藥物應用情況請根據(jù)孕產(chǎn)婦應用抗艾滋病病毒藥物的情況，在相應選項前劃“√”。若“未用藥”，跳至“三、孕產(chǎn)婦復方新諾明用藥情況”處。開始用藥時間：請在相應選項前劃“√”。若孕期開始用藥，請?zhí)顚懴鄳脑兄?，孕周的計算同前所述。孕期指妊娠至臨產(chǎn)前；產(chǎn)時指臨產(chǎn)開始至分娩結束（胎兒胎盤娩出），若分娩方式為“擇期剖宮產(chǎn)”，則從剖宮產(chǎn)前2小時開始計算；產(chǎn)后指分娩結束以后。藥物名稱：請?zhí)顚憫盟幬锏?位縮寫名稱，注意填寫每一個用藥時期具體應用藥物的名稱，而不是填寫整個孕期、產(chǎn)時及產(chǎn)后用藥方案中的所有藥物。常用藥物縮寫包括：齊多夫定—AZT，奈韋拉平—NVP，拉米夫定—3TC，依非韋倫—EFV，去羥肌苷— ddI，司他夫定— d4T，茚地那韋— IDV，克力芝— LP