衛(wèi)生部新生兒聽力篩查技術規(guī)范-資料下載頁
2025-08-05 20:35本頁面
【正文】 新生兒聽力篩查轉診通知單(家長聯(lián)) 小兒姓名： 門診/住院號 性別：①=男 ②=女 出生： 年 月 日 家長姓名：母親 父親 家庭住址： 聯(lián)系電話：聽力高危因素：0=無 1=有（ ）聽力篩查方法：耳聲發(fā)射（OAE）、自動聽性腦干反應（AABR）聽力篩查情況：第一次篩查： 時間： 年 月 日結果： 左耳：（通過 未通過 ） 右耳：（通過 未通過 ） 第二次篩查： 時間： 年 月 日結果： 左耳：（通過 未通過 ） 右耳：（通過 未通過 ）結論： 建議： 醫(yī)生簽名： 填寫時間： 15月份初篩數(shù)（人）初篩結果復查數(shù)復查結果未通過數(shù)中已轉診人數(shù)通過數(shù)（人）未通過數(shù)（人）總數(shù)（人）本院所復查數(shù)外院所復查數(shù)通過數(shù)（人）未通過數(shù)（人）合計附件9：新生兒聽力篩查月報表填表單位： 第 月 填表說明：① 表由各篩查和填寫，按月統(tǒng)計，于每月10日前報轄區(qū)內縣級婦幼保健院（所）。②復查人數(shù)中“本院所復查數(shù)”指在本院出生、初篩未通過的復查人數(shù)；“外院所復查數(shù)”指在外院初篩未通過轉入本院所復查人數(shù)。附件10篩查未通過新生兒情況報表填報單位： 篩查方法： 年 第 月新生兒姓名性別出生日期篩查時年齡家長姓名家庭地址聯(lián)系電話篩查結果 填表說明：，按月統(tǒng)計，于每月10日前報轄區(qū)內縣級婦幼保健院（所）。／右耳未通過。
范文總結相關推薦
鄂ICP備17016276號-1