醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書---換證-資料下載頁
2025-08-05 03:23本頁面
【正文】 開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次 數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？铋T診收入分類（萬元）藥品費(fèi)其中：西藥費(fèi)其中：中成藥費(fèi)其中：中草藥費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其 他住院收入分類（萬元）藥品費(fèi)其中：西藥費(fèi)其中：中成藥費(fèi)其中：中草藥費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其 他支 出（萬元）人 員 開 支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他基本工資資金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng) 用□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)□ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營養(yǎng)膳食管理 □ 科研項(xiàng)目管理□ 后勤管理 □ 財(cái)務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他表6提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)校驗(yàn)登記提交的文件、證 件（提交的請(qǐng)劃√）（ ）《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》或者《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)》；（ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明；（ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖；（ ）驗(yàn)資證明、資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告；（ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度；（ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人以及各科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；（ ）消防、環(huán)保、建設(shè)部門出具的驗(yàn)收合格證明材料；（ ）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。申請(qǐng)人承諾本申請(qǐng)書填寫的內(nèi)容及所附資料真實(shí)、完整，申請(qǐng)人對(duì)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有不實(shí)之處，我愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。設(shè)置單位（人）簽名（蓋章）： 年 月 日 上級(jí)主管部門意見 （蓋章）年 月 日 表7 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查人員意見 簽字 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字： 年 月 日局長核批簽字： 年 月 日備注 表8核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編： 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊(cè)資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積： 平方米建筑面積： 平方米診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項(xiàng)目：核準(zhǔn)藥品種類：表9核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字： 領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登情況記錄 記錄人簽字： 年 月 日 備 注
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