【正文】 并要求太古分解起落架檢查原因，隨后通知技術(shù)處人員到現(xiàn)場觀看。太古對左主起落架分解檢查，發(fā)現(xiàn)是阻尼環(huán)沒有裝到位，太古重新進行恢復(fù)，測試正常。事后分析，要想正確安裝，需將上部軸承組件向上推一下，將阻尼活門漲開越過一個臺階裝入軸承組件下部的間隙內(nèi)。 人為因素案例 2022年 12月 65 事件九 : B2656左減震支柱阻尼活門安裝不到位 事件調(diào)查 : ? 根據(jù) MF/82017“必檢項目管理程序 ” ，更換起落架減震支柱封圈不屬于必檢項目。 ? 工作者的人員資格情況：工作者 A： 737300 ME B級授權(quán)。工作者 B： 737300 ME C級授權(quán)，及放行資格。工程師： 737300 ME C級授權(quán)、放行資格級檢驗授權(quán)。此前，工作者 A僅參與拆過此機型主起落架 1次，在本次工作前從未做過起落架的安裝工作。工作者 B參與拆換過 2次，工程師參與拆換過 3次。 人為因素案例 2022年 12月 66 事件九 : B2656左減震支柱阻尼活門安裝不到位 原因分析 : ? 現(xiàn)場管理不到位：該工作比較復(fù)雜，涉及很多部件的拆裝和定位。組織人員沒有有效地控制整個拆換過程，沒有采取恰當(dāng)?shù)姆椒ㄓ涗洸考恢?，是本起事件的主要原因? 人為因素案例 2022年 12月 67 事件九 : B2656左減震支柱阻尼活門安裝不到位 原因分析 : ? 工作者缺乏經(jīng)驗和培訓(xùn)：工作簽署者 A僅拆過此機型主起落架 1次，在本次工作前從未做過該機型主起落架的安裝工作。工作者 B參與拆換過 2次，工程師參與拆換過 3次。維修人員缺乏工作經(jīng)驗和培訓(xùn)，是本起事件的次要原因。 人為因素案例 2022年 12月 68 事件九 : B2656左減震支柱阻尼活門安裝不到位 原因分析 : ? 缺乏檢驗：該工作比較復(fù)雜，若部件位置安裝不正確，會危及飛機營運安全。但手冊沒有納入必檢項目，是本次事件的客觀原因。 人為因素案例 2022年 12月 69 事件九 : B2656左減震支柱阻尼活門安裝不到位 結(jié)論 ? 基于以上情況，確認(rèn)該事件是更換左主起減震支柱封圈時阻尼活門安裝不到位引起。 B2656在飛行一天后就執(zhí)行退租檢，由太古發(fā)現(xiàn)安裝錯誤。本事件雖未造成后果，但左主起減震支柱阻尼活門位置安裝不到位，造成飛機安全隱患，屬維修一般維修差錯。 ? 維修現(xiàn)場管理不到位，在部件拆換過程沒有采取有效措施記錄部件位置。在沒有把握時，沒有多方求證，憑經(jīng)驗安裝部件。該維修項目的工程師（組織者）應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。 ? 施工者在沒有把握時，憑經(jīng)驗進行安裝，應(yīng)負(fù)次要責(zé)任。 人為因素案例 2022年 12月 70 事件十 : B2819維修記錄填寫不完整 ? 2022年 11月 9日約 10:35， B2819飛機執(zhí)行完舟山 —廈門航班在廈短停時，檢查發(fā)現(xiàn)右主起空地電門靶標(biāo)及其安裝支架斷裂丟失；機務(wù)人員未在維修記錄本上對該缺陷完整記錄。 人為因素案例 2022年 12月 71 事件十 : B2819維修記錄填寫不完整 事件調(diào)查 : ? 11月 9日約 10： 30， B2819執(zhí)行 MF8576舟山 —廈門航班，在廈門短停時檢查發(fā)現(xiàn) EICAS顯示 “ 右側(cè)皮托管加溫 ”信息，且右側(cè)兩個皮托管在地面雙發(fā)關(guān)車后仍加溫，隨即排故。進一步檢查發(fā)現(xiàn)右主起空地臨近傳感器的一個靶標(biāo)支架斷裂，空地傳感器 S10697靶標(biāo)丟失，傳感器 S10697一直處于空中狀態(tài)，使右側(cè)皮托管在地面持續(xù)加溫，并出現(xiàn) EICAS警告信息。機務(wù)人員針對故障“ 右邊兩個皮托管在地面處于加溫狀態(tài) ” ，在航線維修記錄本上辦理了推遲維修（ LA51977）。查閱航線技術(shù)服務(wù)處工作交接本（ 2022/09/20—2022/11/20），記錄 B2819飛機當(dāng)日舟山 —廈門短停（約 10:35），檢查發(fā)現(xiàn)空地電門靶標(biāo)支架斷裂及引起相關(guān)故障情況 。查閱故障記錄本，當(dāng)日也有該缺陷故障記錄。 人為因素案例 2022年 12月 72 事件十 : B2819維修記錄填寫不完整 事件調(diào)查 : ? 11月 9日中午 12時左右，航線分部技術(shù)服務(wù)處工程師通過可靠性系統(tǒng)（ ARMS）航材缺件訂貨系統(tǒng)申請靶標(biāo)支架（ 284N161311） AOG訂貨（訂貨單號 20223823），由航材接收處理，并電話確認(rèn)。在航材分部確認(rèn)該件無法當(dāng)日提供后，航線工程師立即著手準(zhǔn)備自制靶標(biāo)及支架。下午約 15:00時，航線工程師聯(lián)系基地維修分部支援處修理人員一同前往廊橋查看當(dāng)時在廈短停另一架 B757200/B2828飛機該支架情況，并于 15： 40聯(lián)系機務(wù)部值班經(jīng)理，安排制作靶標(biāo)及其支架工作。約16： 20交接班時，工程師交接了該故障及其后續(xù)工作安排。 人為因素案例 2022年 12月 73 事件十 : B2819維修記錄填寫不完整 事件調(diào)查 : ? 11月 9日下午 16:00左右，舟山機場機務(wù)電告我部 MCC在其停機坪拾到一金屬物（約 10cm長），判斷為飛機部件。鑒于上午 B2819飛機短停檢查情況，航線值班工程師通過照片判斷為 B2819飛機右主起空地電門靶標(biāo)及其安裝支架斷裂部分；并安排在 B2819執(zhí)行完MF8102（北京 —廈門）航班在廈門短停（約 17:45）時進行再次確認(rèn)：最后確認(rèn)該金屬物與 B2819右主起空地電門斷裂的靶標(biāo)及其支架部分尺寸相符。同時，該航段機組反映自動減速板失效，航線維修工程師確認(rèn)為空地傳感器 S10697的信號問題，于是對該系統(tǒng)按MEL27621進行了故障保留（保留故障單 202221LMR記錄 LA51978），完成相關(guān) M程序。 人為因素案例 2022年 12月 74 事件十 : B2819維修記錄填寫不完整 原因分析 : ? 按照民航行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) MH/“民用航空器維修記錄填寫 ” 和公司 《 維修標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)手冊 》MF/780222“維修記錄填寫規(guī)范 ” 要求：機務(wù)發(fā)現(xiàn)故障或缺陷時，故障現(xiàn)象或缺陷應(yīng)敘述清楚、準(zhǔn)確；如實填寫對故障或缺陷所做的處理。機務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)右主起空地臨近傳感器靶標(biāo)及支架斷裂丟失后，技術(shù)服務(wù)處只是將該缺陷記錄在值班記錄本和故障值班記錄本上，沒有在飛機維修記錄本（ LMR）記錄，在 LMR上只有對“ 皮托管地面加溫 ” 故障處理記錄，不符合維修記錄填寫規(guī)范。 人為因素案例 2022年 12月 75 事件十 : B2819維修記錄填寫不完整 結(jié)論 : ? 工作者檢查發(fā)現(xiàn) “ 空地臨近傳感器靶標(biāo)支架斷裂及靶標(biāo)丟失 ” 缺陷后，沒有在航線維修記錄本 LMR上填寫，根據(jù)公司《 事故差錯標(biāo)準(zhǔn) 》 MF/“排故后，沒有具體語言登記在記錄本上 ”規(guī)定，屬于一般維修差錯。 ? 值班排故工程師對此事件負(fù)有主要責(zé)任，航線處工作者負(fù)有次要責(zé)任。 人為因素案例 2022年 12月 76 謝 謝