七彩夢-人工耳蝸國家項目申請表電子版-資料下載頁
2025-08-04 22:46本頁面
【正文】 核對日期：十一、聽性腦干反應(yīng)（ABR）測試報告單原件（附圖）文件粘貼處核對人簽字： 核對日期：十二、40Hz相關(guān)電位或多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位測試報告單原件（附圖）文件粘貼處核對人簽字： 核對日期：十三、耳聲發(fā)射（OAE）測試報告單原件（附圖）文件粘貼處核對人簽字： 核對日期十四、顳骨CT報告單原件（報告中必須描述內(nèi)耳發(fā)育狀況）文件粘貼處核對人簽字： 核對日期：十五、顱腦磁共振成像（MRI）報告單原件（如果有檢查報告粘貼此處）文件粘貼處核對人簽字： 核對日期：十六、聽覺言語能力評估報告患者姓名： 測試日期： 年 月 日 評估人： 林氏六音覺察閾測試有察覺反應(yīng)或能復(fù)述均在相應(yīng)□中打√: m □ a □ u □ I □ sh □ s □ 無察知 □聽覺整合問卷（父母問卷） 項目1項2項3項4項5項6項7項8項9項10項總分分?jǐn)?shù)CAP聽覺分級問卷級別：聽覺能力評估評估內(nèi)容最大識別率得分（%）封閉式測試開放式測試語音識別韻母識別聲母識別 雙音節(jié)詞識別短句識別平均識別率得分言語能力評估評估內(nèi)容語言年齡（歲）封閉式測試開放式測試?yán)斫饽芰Γ犜捵R圖）交往能力（主題對話）平均語言年齡（歲）SIR言語可懂度問卷級別：發(fā)音水平: 發(fā)音清晰 □ 能發(fā)音 □ 不能發(fā)音 □十七、學(xué)習(xí)能力及精神行為發(fā)育測試報告患者姓名： 出生日期： 年 月 日 評估日期： 年 月 日評估機構(gòu)： 評估人： 希︱內(nèi)學(xué)習(xí)能力測驗測試項智齡\學(xué)習(xí)年齡測試結(jié)果得分穿珠中位數(shù)智齡記顏色辨認(rèn)圖百分位數(shù)聯(lián)想折紙智商／學(xué)習(xí)能力商短記憶力擺方木完成圖格雷費斯智力測驗測試項智齡（月）發(fā)育商運動手眼協(xié)調(diào)操作總計★說明：以上兩項測試根據(jù)受試者年齡選做其一克氏孤獨癥行為量表得分Rutter兒童行為問卷得分行為觀察描述：十八、復(fù)印件粘貼處：此頁粘貼檢查結(jié)果復(fù)印件，內(nèi)容如下：裸耳測聽報告單復(fù)印件助聽聽閾評估報告單復(fù)印件聽性腦干反應(yīng)（ABR）測試報告單復(fù)印件（附圖）聲導(dǎo)抗測試報告單復(fù)印件（附圖）耳聲發(fā)射（OAE）測試報告單復(fù)印件（附圖）40Hz相關(guān)電位或多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位測試報告單復(fù)印件（附圖）顳骨CT報告單復(fù)印件顱腦磁共振成像（MRI）報告單復(fù)印件（如果有檢查報告粘貼此處）聽覺言語能力評估報告單復(fù)印件學(xué)習(xí)能力及精神行為發(fā)育測試報告單復(fù)印件核對人簽字：核對日期：審批意見表聽障兒童姓名出生日期年 月 日省殘聯(lián)推薦意見單位蓋章： 負責(zé)人簽字： 日期：省項目專家組審核意見終審 意見通過未通過未通過原因○○復(fù)篩結(jié)果定點醫(yī)院通過未通過未通過原因○○備注24
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