七彩夢(mèng)-人工耳蝸國(guó)家項(xiàng)目申請(qǐng)表電子版-資料下載頁
2025-08-04 22:46本頁面
【正文】 核對(duì)日期：十一、聽性腦干反應(yīng)（ABR）測(cè)試報(bào)告單原件（附圖）文件粘貼處核對(duì)人簽字： 核對(duì)日期：十二、40Hz相關(guān)電位或多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位測(cè)試報(bào)告單原件（附圖）文件粘貼處核對(duì)人簽字： 核對(duì)日期：十三、耳聲發(fā)射（OAE）測(cè)試報(bào)告單原件（附圖）文件粘貼處核對(duì)人簽字： 核對(duì)日期十四、顳骨CT報(bào)告單原件（報(bào)告中必須描述內(nèi)耳發(fā)育狀況）文件粘貼處核對(duì)人簽字： 核對(duì)日期：十五、顱腦磁共振成像（MRI）報(bào)告單原件（如果有檢查報(bào)告粘貼此處）文件粘貼處核對(duì)人簽字： 核對(duì)日期：十六、聽覺言語能力評(píng)估報(bào)告患者姓名： 測(cè)試日期： 年 月 日 評(píng)估人： 林氏六音覺察閾測(cè)試有察覺反應(yīng)或能復(fù)述均在相應(yīng)□中打√: m □ a □ u □ I □ sh □ s □ 無察知 □聽覺整合問卷（父母問卷） 項(xiàng)目1項(xiàng)2項(xiàng)3項(xiàng)4項(xiàng)5項(xiàng)6項(xiàng)7項(xiàng)8項(xiàng)9項(xiàng)10項(xiàng)總分分?jǐn)?shù)CAP聽覺分級(jí)問卷級(jí)別：聽覺能力評(píng)估評(píng)估內(nèi)容最大識(shí)別率得分（%）封閉式測(cè)試開放式測(cè)試語音識(shí)別韻母識(shí)別聲母識(shí)別 雙音節(jié)詞識(shí)別短句識(shí)別平均識(shí)別率得分言語能力評(píng)估評(píng)估內(nèi)容語言年齡（歲）封閉式測(cè)試開放式測(cè)試?yán)斫饽芰Γ犜捵R(shí)圖）交往能力（主題對(duì)話）平均語言年齡（歲）SIR言語可懂度問卷級(jí)別：發(fā)音水平: 發(fā)音清晰 □ 能發(fā)音 □ 不能發(fā)音 □十七、學(xué)習(xí)能力及精神行為發(fā)育測(cè)試報(bào)告患者姓名： 出生日期： 年 月 日 評(píng)估日期： 年 月 日評(píng)估機(jī)構(gòu)： 評(píng)估人： 希︱內(nèi)學(xué)習(xí)能力測(cè)驗(yàn)測(cè)試項(xiàng)智齡\學(xué)習(xí)年齡測(cè)試結(jié)果得分穿珠中位數(shù)智齡記顏色辨認(rèn)圖百分位數(shù)聯(lián)想折紙智商／學(xué)習(xí)能力商短記憶力擺方木完成圖格雷費(fèi)斯智力測(cè)驗(yàn)測(cè)試項(xiàng)智齡（月）發(fā)育商運(yùn)動(dòng)手眼協(xié)調(diào)操作總計(jì)★說明：以上兩項(xiàng)測(cè)試根據(jù)受試者年齡選做其一克氏孤獨(dú)癥行為量表得分Rutter兒童行為問卷得分行為觀察描述：十八、復(fù)印件粘貼處：此頁粘貼檢查結(jié)果復(fù)印件，內(nèi)容如下：裸耳測(cè)聽報(bào)告單復(fù)印件助聽聽閾評(píng)估報(bào)告單復(fù)印件聽性腦干反應(yīng)（ABR）測(cè)試報(bào)告單復(fù)印件（附圖）聲導(dǎo)抗測(cè)試報(bào)告單復(fù)印件（附圖）耳聲發(fā)射（OAE）測(cè)試報(bào)告單復(fù)印件（附圖）40Hz相關(guān)電位或多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位測(cè)試報(bào)告單復(fù)印件（附圖）顳骨CT報(bào)告單復(fù)印件顱腦磁共振成像（MRI）報(bào)告單復(fù)印件（如果有檢查報(bào)告粘貼此處）聽覺言語能力評(píng)估報(bào)告單復(fù)印件學(xué)習(xí)能力及精神行為發(fā)育測(cè)試報(bào)告單復(fù)印件核對(duì)人簽字：核對(duì)日期：審批意見表聽障兒童姓名出生日期年 月 日省殘聯(lián)推薦意見單位蓋章： 負(fù)責(zé)人簽字： 日期：省項(xiàng)目專家組審核意見終審 意見通過未通過未通過原因○○復(fù)篩結(jié)果定點(diǎn)醫(yī)院通過未通過未通過原因○○備注24
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