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2025-08-04 22:46本頁面
  

【正文】 核對日期:十一、聽性腦干反應(yīng)(ABR)測試報告單原件(附圖)文件粘貼處核對人簽字: 核對日期:十二、40Hz相關(guān)電位或多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位測試報告單原件(附圖)文件粘貼處核對人簽字: 核對日期:十三、耳聲發(fā)射(OAE)測試報告單原件(附圖)文件粘貼處核對人簽字: 核對日期十四、顳骨CT報告單原件(報告中必須描述內(nèi)耳發(fā)育狀況)文件粘貼處核對人簽字: 核對日期:十五、顱腦磁共振成像(MRI)報告單原件(如果有檢查報告粘貼此處)文件粘貼處核對人簽字: 核對日期:十六、聽覺言語能力評估報告患者姓名: 測試日期: 年 月 日 評估人: 林氏六音覺察閾測試有察覺反應(yīng)或能復(fù)述均在相應(yīng)□中打√: m □ a □ u □ I □ sh □ s □ 無察知 □聽覺整合問卷(父母問卷) 項目1項2項3項4項5項6項7項8項9項10項總分分?jǐn)?shù)CAP聽覺分級問卷級別:聽覺能力評估評估內(nèi)容最大識別率得分(%)封閉式測試開放式測試語音識別韻母識別聲母識別 雙音節(jié)詞識別短句識別平均識別率得分言語能力評估評估內(nèi)容語言年齡(歲)封閉式測試開放式測試?yán)斫饽芰Γ犜捵R圖)交往能力(主題對話)平均語言年齡(歲)SIR言語可懂度問卷級別:發(fā)音水平: 發(fā)音清晰 □ 能發(fā)音 □ 不能發(fā)音 □十七、學(xué)習(xí)能力及精神行為發(fā)育測試報告患者姓名: 出生日期: 年 月 日 評估日期: 年 月 日評估機構(gòu): 評估人: 希︱內(nèi)學(xué)習(xí)能力測驗測試項智齡\學(xué)習(xí)年齡測試結(jié)果得分穿珠中位數(shù)智齡記顏色辨認(rèn)圖百分位數(shù)聯(lián)想折紙智商/學(xué)習(xí)能力商短記憶力擺方木完成圖格雷費斯智力測驗測試項智齡(月)發(fā)育商運動手眼協(xié)調(diào)操作總計★說明:以上兩項測試根據(jù)受試者年齡選做其一克氏孤獨癥行為量表得分Rutter兒童行為問卷得分行為觀察描述:十八、復(fù)印件粘貼處:此頁粘貼檢查結(jié)果復(fù)印件,內(nèi)容如下:裸耳測聽報告單復(fù)印件助聽聽閾評估報告單復(fù)印件聽性腦干反應(yīng)(ABR)測試報告單復(fù)印件(附圖)聲導(dǎo)抗測試報告單復(fù)印件(附圖)耳聲發(fā)射(OAE)測試報告單復(fù)印件(附圖)40Hz相關(guān)電位或多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位測試報告單復(fù)印件(附圖)顳骨CT報告單復(fù)印件顱腦磁共振成像(MRI)報告單復(fù)印件(如果有檢查報告粘貼此處)聽覺言語能力評估報告單復(fù)印件學(xué)習(xí)能力及精神行為發(fā)育測試報告單復(fù)印件核對人簽字:核對日期:審批意見表聽障兒童姓名出生日期年 月 日省殘聯(lián)推薦意見單位蓋章: 負責(zé)人簽字: 日期:省項目專家組審核意見終審 意見通過未通過未通過原因○○復(fù)篩結(jié)果定點醫(yī)院通過未通過未通過原因○○備注24
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