【正文】 供家庭電話醫(yī)生咨詢、在線問診等健康增值服務(wù)。（此條供應(yīng)商自行選擇是否承諾） 注：要求：、此匯總表一式二份，單獨(dú)密封在一個信封內(nèi)，并遞交至談判地點(diǎn)，不能與響應(yīng)文件密封在一起。、信封封口處必須加蓋供應(yīng)商公章，并寫明“談判前不得開封”字樣。、此表內(nèi)容根據(jù)實(shí)際情況自行擴(kuò)展。、此表供應(yīng)商蓋章處不蓋章的視為無效標(biāo)。供應(yīng)商：（蓋章） 授權(quán)代表：（簽名） 日期： 年 月 日四、供應(yīng)商企業(yè)資質(zhì)及信譽(yù) .供應(yīng)商基本情況一覽表一、公司基本情況. 公司簡介（自行描述）. 營業(yè)執(zhí)照副本. 經(jīng)營保險業(yè)務(wù)許可證. 其他材料 .供應(yīng)商營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)分布情況一覽表 序號 機(jī)構(gòu)名稱 機(jī)構(gòu)地址 職工數(shù) 負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 手機(jī) …… 備注：需附各營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)的營業(yè)執(zhí)照及經(jīng)營許可證的復(fù)印件投 標(biāo) 人: (蓋章) 負(fù)責(zé)人或委托代理人: (簽字或蓋章) 日期： 年 月 日.實(shí)施方案及承諾主要內(nèi)容應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容（格式自定） .投入本項目人員配備情況； 序號 姓名 身份證號碼 年齡 學(xué)歷 職稱 專業(yè) 從事保險工作年限 個人榮譽(yù) 資格證書 擬擔(dān)任職務(wù) 一 理賠人員 …… 二 推廣人員 …… 三 其他人員 …… 后附人員相關(guān)證明材料。.服務(wù)計劃及方案； .理賠服務(wù)承諾：主要包括理賠時間，理賠服務(wù)措施、出險事故處理措施、響應(yīng)時間等； .風(fēng)險管理控制措施、計劃； .其他服務(wù)承諾； .須采購人配合事項； .供應(yīng)商認(rèn)為對投標(biāo)有利的其他資料。 投 標(biāo) 人: (蓋章) 負(fù)責(zé)人或委托代理人: (簽字或蓋章) 日期： 年 月 日.險種的保單樣本 .已完成類似項目業(yè)績表供應(yīng)商名稱： 序號項目名稱及概述使用單位及地點(diǎn)合同金額實(shí)施時間完成情況使用單位電話及聯(lián)系人備注…注：（）請附上中標(biāo)（成交）通知書及設(shè)計合同復(fù)印件，并加蓋供應(yīng)商公章；（）如被發(fā)現(xiàn)虛假將取消談判資格。 供應(yīng)商（法人公章）：法定代表人（負(fù)責(zé)人）或其授權(quán)代表簽字：日 期： 年 月 日 二、 其他資料.采購保證金鑒于 （下稱“供應(yīng)商”）于 年 月 日參加 （下稱“采購人”) 項目設(shè)計的招標(biāo)。供應(yīng)商在此承擔(dān)向采購人支付總金額人民幣 元采購保證金的責(zé)任。本責(zé)任的條件是：一、如果供應(yīng)商在采購文件規(guī)定的有效期內(nèi)撤回其報價文件；二、如果供應(yīng)商在招標(biāo)有效期內(nèi)收到采購人的成交通知書后：不能或拒絕按要求簽署合同協(xié)議書；只要采購人指明供應(yīng)商出現(xiàn)上述情況的條件，則廢除成交，并沒收該采購保證金。采購保證金在談判有效期內(nèi)保持有效。供應(yīng)商：（蓋章）法定代表人（負(fù)責(zé)人）或授權(quán)代表：（簽字、蓋章）地址： 郵政編碼： 電話： 日期： 年 月 日.中小企業(yè)聲明函本公司鄭重聲明，根據(jù)《政府采購促進(jìn)中小企業(yè)發(fā)展暫行辦法》（財庫〔〕號）的規(guī)定，本公司為（請?zhí)顚懀褐行汀⑿⌒汀⑽⑿停┢髽I(yè)。即，本公司同時滿足以下條件：.根據(jù)《工業(yè)和信息化部、國家統(tǒng)計局、國家發(fā)展和改革委員會、財政部關(guān)于印發(fā)中小企業(yè)劃型標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的通知》（工信部聯(lián)企業(yè)〔〕號）規(guī)定的劃分標(biāo)準(zhǔn)，本公司為（請?zhí)顚懀褐行?、小型、微型）企業(yè)。.本公司參加單位的項目采購活動提供本企業(yè)制造的貨物，由本企業(yè)承擔(dān)工程、提供服務(wù)，或者提供其他（請?zhí)顚懀褐行?、小型、微型）企業(yè)制造的貨物。本條所稱貨物不包括使用大型企業(yè)注冊商標(biāo)的貨物。本公司對上述聲明的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。單位名稱：（蓋章）授權(quán)代表人或其授權(quán)委托人：（蓋章或簽名） 日期： 年 月 日.從業(yè)人員聲明函本公司鄭重聲明，根據(jù)《政府采購促進(jìn)中小型企業(yè)發(fā)展暫行辦法》（財庫〔〕號）的規(guī)定，本公司為（請?zhí)顚懀褐行?、小型、微型）企業(yè)。、根據(jù)《工業(yè)和信息化部、國家統(tǒng)計局、國家發(fā)展和改革委員會、財政部關(guān)于印發(fā)中小企業(yè)劃型標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的通知》（工信部聯(lián)企業(yè)〔〕號）規(guī)定的劃分標(biāo)準(zhǔn)，本公司從業(yè)人員共 人。、本公司參加單位的項目采購活動提供本企業(yè)服務(wù)，由本企業(yè)承擔(dān)服務(wù)，本條所稱服務(wù)不包括使用大型企業(yè)的服務(wù)。本公司對上述聲明的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如有虛假，將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。企業(yè)名稱（蓋章） 二〇一七年 月 日.殘疾人福利性單位聲明函項目編號：項目名稱：本單位鄭重聲明，根據(jù)《財政部 民政部 中國殘疾人聯(lián)合會關(guān)于殘疾人就業(yè)政府采購政策的通知》（財庫[] 號）的規(guī)定，本單位為符合條件的殘疾人福利性單位，且本單位參加 單位的 項目采購活動提供本單位制造的貨物（由本單位承擔(dān)工程提供服務(wù)），或者提供其他殘疾人福利性單位制造的貨物（不包含使用非殘疾人福利性單位注冊商標(biāo)的貨物）。本單位對上述聲明的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。附：符合殘疾人福利性單位的證明材料原件、聲明函原件（缺一不可） 企業(yè)名稱（蓋章）：日 期：享受政府采購支持政策的殘疾人福利性單位應(yīng)當(dāng)同時滿足以下條件：（）安置的殘疾人占本單位在職職工人數(shù)的比例不低于 （含 ），并且安置的殘疾人人數(shù)不少于 人（含 人）；（）依法與安置的每位殘疾人簽訂了一年以上（含一年）的勞動合同或服務(wù)協(xié)議；（）為安置的每位殘疾人按月足額繳納了基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險和生育保險等社會保險費(fèi)；（）通過銀行等金融機(jī)構(gòu)安置的每位殘疾人，按月支付了不低于單位所在區(qū)縣適用的經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)的月最低工資標(biāo)準(zhǔn)的工資；（）提供本單位制造的貨物、承擔(dān)的工程或者服務(wù)（以下簡稱產(chǎn)品），或者提供其他殘疾人福利性單位制造的貨物（不包括適用非殘疾人福利性單位注冊商標(biāo)的貨物）。殘疾人是指法定勞動年齡內(nèi)，持有《中華人民共和國殘疾人證》或者《中華人民共和國殘疾軍人證（級）》的自然人，包括具有勞動條件和勞動意愿的精神殘疾人。在職職工人數(shù)是指與殘疾人福利性單位建立勞動關(guān)系并依法簽訂勞動合同或者服務(wù)協(xié)議的雇員人數(shù)。在政府采購活動中，殘疾人福利性單位視同小型、微型企業(yè)，享受預(yù)留份額、評審中價格扣除等促進(jìn)中小企業(yè)發(fā)展的政府采購政策。殘疾人福利性單位屬于小型、微型企業(yè)的，不重復(fù)享受政策。供應(yīng)商須對提供的殘疾人福利性單位聲明函的真實(shí)性負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁供應(yīng)商提供虛假信息騙取中標(biāo)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消中標(biāo)資格，保證金不予退還，并將不良行為上報財政部門。.信用承諾書我單位 （單位名稱） 響應(yīng) （項目名稱） 采購文件要求，對本單位信用情況鄭重承諾如下： 至 年 月 日 時（響應(yīng)文件遞交截止時間），我單位未被“信用中國”網(wǎng)站（）、中國政府采購網(wǎng)（）列入失信被執(zhí)行名單、重大稅收違法案件當(dāng)事人名單、政府采購嚴(yán)重違法失信行為記錄名單。 若我單位提供虛假承諾，我單位同意所遞交的報價文件作無效處理，并愿意接受監(jiān)督部門公開通報，按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定接受處罰，由此造成的一切經(jīng)濟(jì)責(zé)任和法律責(zé)任由我單位自行承擔(dān)。 單位名稱：（單位公章） 法定代表人（或負(fù)責(zé)人或委托代理人）： （簽字） 日期： 年 月 日后附以上兩個網(wǎng)站信用查詢截圖.查詢行賄犯罪檔案申請函格式查詢行賄犯罪檔案申請函 人民檢察院： （單位全稱） 因 （工程名全程加采購編號） 所需，根據(jù)《最高人民檢察院行賄犯罪檔案查詢工作規(guī)定》，現(xiàn)向你院查詢 （單位全稱） 在 年 月 日至年 月 日間有無行賄犯罪記錄。 特此申請。單位名稱： 年 月 日查詢行賄犯罪檔案申請函要求：標(biāo)題：宋體加黑號；正文：仿宋號頁邊距：上：，下：，左：，右：段落固定值：固定值 需要攜帶：申請函、身份證原件及復(fù)印件（如查詢法人代表需攜帶法人代表證明原件及復(fù)印件）、組織機(jī)構(gòu)代碼證原件及復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照原件及復(fù)印件、采購文件。以上復(fù)印件全部加蓋公章備注：、查詢期限為年（截止開標(biāo)時間滿年）。、成立時間不足年者，自成立時間查起。、查詢地點(diǎn)為營業(yè)執(zhí)照注冊地或業(yè)務(wù)發(fā)生地均可。 關(guān)于行賄檔案查詢的通知 根據(jù)上級工作要求，對行賄犯罪檔案查詢工作時間變更如下：每周二、周五的工作日時間為受理、查詢時間。另外，根據(jù)統(tǒng)計報表的要求，每月的、日不受理查詢。需要進(jìn)行查詢的單位和個人需攜帶查詢材料（見附件）按照上述時間要求到青州市人民檢察院（西門）控申接待大廳進(jìn)行查詢。查詢電話：本通知只針對在青州市人民檢察院申請行賄犯罪檔案查詢的單位或個人。 青州市人民檢察院 .無重大違法記錄聲明書（代理機(jī)構(gòu)名稱）：供應(yīng)商全稱： ，地址： ，法定代表人（負(fù)責(zé)人）為 ，我單位參加（項目名稱） （項目編號） 政府采購活動前年內(nèi)在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄（重大違法記錄，是指供應(yīng)商因違法經(jīng)營受到刑事處罰或者責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、吊銷許可證或者執(zhí)照、較大數(shù)額罰款等行政處罰）。特此聲明。 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字或蓋章：供應(yīng)商全稱（公章）： 日 期： 年 月 日第八章 附件附件附： 青州市出險情況匯報表 （ 年 月— 年 月） 填報單位（蓋章） 填報時間： 年 月 日 序號姓名性別身份證號現(xiàn)家庭住址入院天數(shù)開戶銀行銀行卡號賠付金額（元）聯(lián)系電話備注 …… 主要負(fù)責(zé)人： 填表人： 聯(lián)系電話： 附： 青州市出險情況統(tǒng)計表 （ 年 月— 年 月） 填報單位（蓋章）：