冠心病病歷模板-資料下載頁(yè)
2025-08-03 01:12本頁(yè)面
【正文】 醫(yī)生出院記錄患者 XXX 性別 女 年齡X歲，因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，不適1年，加重3天于XXX年X月X入院，XXX年X月X出院，患者共住院X天入院診斷：冠心病出院診斷：冠心病1年前患者無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，不適，脹痛，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，心前區(qū)痛，無(wú)放射，在我院診斷：“冠心病”，經(jīng)過(guò)治療后（具體不詳），上述癥狀緩解。以后患者在勞累時(shí)或者情緒激動(dòng)時(shí)，患者感心前區(qū)不適加重，治療后患者無(wú)心前區(qū)痛。3天前患者在休息時(shí)突然感心前區(qū)不適，脹痛，陣發(fā)性，無(wú)放射，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，伴咳嗽，咳痰，在家服藥（具體不詳），上述癥狀無(wú)緩解，于今日來(lái)我院，門診以“冠心病”入院。入院查體：T： ℃ R ：18次／分 P:89次／分 Bp:110／80mmHg胸廓無(wú)畸形，語(yǔ)顫對(duì)稱，叩診過(guò)清音，呼吸動(dòng)度一致，呼吸音對(duì)稱，雙肺未聞及散在的哮鳴音和濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界不擴(kuò)大，心率89次／分，律齊，心瓣膜無(wú)病理性雜音。腹平坦，未見(jiàn)靜脈怒張和腸型，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，移濁（－），腸鳴正常，肝脾不腫大，腎區(qū)無(wú)叩痛。入院后患者經(jīng)改善心臟供血等治療后病情好轉(zhuǎn)，患者要求于今日出院。給予出院。出院醫(yī)囑：門診隨訪 注意休息 醫(yī)師：5
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