基本公共衛(wèi)生服務中醫(yī)藥服務項目實施方案doc-資料下載頁
2025-08-01 09:28本頁面
【正文】 性別： 年齡： 聯(lián)系電話： 家庭住址： 填 表 人： 建檔時間： 年 月 日一般情況身高 cm體 重 kg血壓 / mmHg cm體 重kg飲食習慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖 7吸煙 8飲酒藥物過敏史 1無 2 有：青霉素 磺胺 鏈霉素 其他空腹血糖 ________________mmol/L 或 ___________________mg/dL疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤7腦卒中 8重性精神疾病 9結核病 10肝炎 11其他 家 族 史1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無 2有：疾病名稱 中醫(yī)體質辨識1平和質 2氣虛質 3陽虛質 4 陰虛質 5 痰濕質 6濕熱質 7 血瘀質 8 氣郁質 9 特秉質中醫(yī)藥、營養(yǎng)保健指導指導醫(yī)師服務對象指導時間 年 月 日附6孕產婦中醫(yī)藥健康保健指導規(guī)范姓 名： 性別： 年齡： 聯(lián)系電話： 家庭住址： 填表人： 建檔時間： 年 月 日孕次 產次 末次月經 年 月 日預產期 年 月 日既往史1無2心臟病3腎臟疾病 4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他 家族史1遺傳性疾病史 2精神疾病史 3其他 婦科手術史1無 ２有身高 cm體重 kg 孕產史1流產 2死胎 3死產 4新生兒死亡 聽 診心臟：1未見異常2異常 肺部：1未見異常2異常 婦科檢查外陰：1未見異常2異常 宮頸：1未見異常2異常 附件: 1未見異常2異常 陰道：1未見異常2異常 子宮：1未見異常2異常 中醫(yī)體質辨識1平和質 2氣虛質 3陽虛質 4 陰虛質 5 痰濕質 6濕熱質 7 血瘀質 8 氣郁質 9 特秉質中醫(yī)藥、營養(yǎng)保健指導1中醫(yī)保健指導2個人衛(wèi)生指導3孕期膳食指導4心理咨詢、分娩準備5產褥期、哺乳期保健指導醫(yī)師服務對象指導時間 年 月 日 附7 兒童中醫(yī)藥健康保健指導規(guī)范姓 名： 父親姓名： 母親姓名： 性 別： 年 齡： 聯(lián)系電話： 家庭住址： 填 表 人： 建檔時間： 年 月 日一般情況體重 kg身高 cm體格發(fā)育情況1正常 2低體重 3消瘦 4發(fā)育遲緩 5肥胖化驗檢查 血紅蛋白質 g/L幼兒期患病情況1無 2肺炎 次 3麻疹 4貧血 5營養(yǎng)不良 6佝僂病7因腹瀉住院 次 8因外傷住院 次 9其他 過敏史1無 2有 中醫(yī)體質辨識1平和質 2氣虛質 3陽虛質 4 陰虛質 5 痰濕質 6濕熱質 7 血瘀質 8 氣郁質 9 特秉質中醫(yī)藥、營養(yǎng)保健指導1中醫(yī)保健指導2膳食指導3預防意外傷害指導4疾病預防指導指導醫(yī)師服務對象指導時間 年 月 日附8莊浪縣開展國家基本公共衛(wèi)生服務中醫(yī)藥服務項目月報表單位名稱： 上報時間： 年 月 日 項 目分 型確診居民人數(shù)老年人數(shù)孕婦數(shù)兒童數(shù)干預有效人數(shù)干預有效比例高血壓病肝陽上亢型痰濕中阻型肝腎陰虛型其他證型Ⅱ型糖尿病上消(肺熱津傷)中消(胃熱熾盛)下消(腎陰虧虛)其他證型體質量化辨識平和質(A型)氣虛質(B型)陽虛質(C型)陰虛質(D型)痰濕質(E型)濕熱質(F型)血瘀質(G型)氣郁質(H型)特稟質(I型)血虛質 注：老年人數(shù)、孕婦數(shù)、兒童數(shù)三類重點人群屬特殊管理人群但按照體質量化辨識人數(shù)的其中數(shù)統(tǒng)計，非高血壓、糖尿病患者人數(shù)。每月將工作進展按此表進行上報。本轄區(qū)常住居民總數(shù)： 單位領導簽字： 填報人簽字：
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