【導讀】我國公共衛(wèi)生制度建設(shè)的重要組成部分。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施以來，各級衛(wèi)生、取得了積極進展和明顯成效。致、項目責任分工不明確等問題，影響了項目工作持續(xù)深入的開展和項目實施的效果。眾切實享受到項目實施的效果，省衛(wèi)生廳制定了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案。到2020年，初步建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民，符合基層實際的統(tǒng)一、科學、規(guī)范的健康檔案，健康檔案的使用和管理進一步規(guī)范。規(guī)范化電子健康檔案建檔率達到75%以。上，健康檔案使用率達到60%以上、合格率達到90%以上。轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。各級衛(wèi)生部門開展本級相應(yīng)工作內(nèi)容。務(wù)人員負責為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。強對健康檔案建檔合格情況、使用情況等的審核，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。對象的個人隱私，各地建立的電子健康檔案，要注意保護信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。

　　

【正文】 四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村 衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導下，協(xié)助承擔轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦保健管理服務(wù)任務(wù)。 七、督導考核 （一）各級衛(wèi)生行政部門在考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)時，都將孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)項目納入重點衛(wèi)生工作年度目標任務(wù)，占工作任務(wù)一定比例的分值進行考核。 （二）各級衛(wèi)生部門和各專業(yè)機構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行績效考核時，重點考核早孕建冊率、孕婦健康管理率、產(chǎn)后訪視率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、高危孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達和孕產(chǎn)婦死亡率等指標。 （三）各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要認真開展對每個人員的量化績效考核工作。要根據(jù)工作任務(wù)， 進一步明確分工，分解任務(wù)，落實到人。要將服務(wù)對象的滿意度作為重點指標進行考核?？己私Y(jié)果要與機構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費支付相掛鉤，推行績效工資制，發(fā)揮考核的引導和激勵作用，提高工作人員工作積極性。 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范實施方案 為進一步推進國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，落實老年人健康管理服務(wù)的工作內(nèi)容，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2020 年版）》和省衛(wèi)生廳、省財政廳、省人口計生委《甘肅省促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化項目實施辦法（試行）》（甘衛(wèi)辦發(fā)〔 2020〕 118 號）、省衛(wèi)生廳、省財政廳《關(guān)于進一步落實基 本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化責任及有效使用項目經(jīng)費的通知》（甘衛(wèi)婦社發(fā)〔 2020〕 354 號） ,制定本實施方案。 一、項目目標 通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理服務(wù)項目，對轄區(qū)老年人進行一般體格檢查和健康危險因素調(diào)查，逐步掌握轄區(qū)內(nèi)老年人基本情況，并登記管理，為老年人提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少疾病危險因素，有效預防和控制腦卒中、心肌梗死、糖尿病、腫瘤、慢阻肺、骨質(zhì)疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，逐步使老年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務(wù)。 到 2020 年底，老年人健康管理率達 70％以上 ，對發(fā)現(xiàn)的老年慢病患者納入慢性病管理，規(guī)范化管理率達 40%。 二、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi) 65 歲及以上常住居民。 三、工作內(nèi)容 （一）省衛(wèi)生廳提出老年人健康管理年度具體工作目標，部署開展年度督導及績效考核工作，督促各專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)開展對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)督導、培訓、專項考核等工作。各級衛(wèi)生部門開展本級相應(yīng)工作內(nèi)容。 （二）省疾控中心組織開展全省老年人健康管理保健技術(shù)指導、督導檢查、專項考核工作，提高老年人健康管理保健服務(wù)水平。按照衛(wèi)生部《老年人健康管理服務(wù)規(guī)范（ 2020 版）》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖 尿病防治指南》、《老年病學》、《老年流行病學》等主要內(nèi)容，組織疾病預防控制機構(gòu)、市、縣醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)從事老年保健人員的技術(shù)培訓，重點加強對基層醫(yī)療機構(gòu)開展老年人健康管理保健業(yè)務(wù)的適宜技術(shù)培訓。市、縣級疾控中心要開展相應(yīng)內(nèi)容的逐級培訓工作。 （三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生所）按照《老年人健康管理服務(wù)規(guī)范（ 2020 版）》，對轄區(qū)內(nèi)居住的老年人免費提供基本健康管理保健服務(wù)。 每年為老年人提供 1 次健康管理服務(wù)，包括體格檢查、輔助檢查、生活方式和健康狀況評估和健康指導。 式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。 。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。 。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。 。告知健康體檢結(jié)果并進行相應(yīng)健康 指導。 （ 1）對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和 2 型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。 （ 2）對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查。 （ 3）進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。 （ 4）告知或預約下一次健康管理服務(wù)的時間。 （四）及時輸入上報各類管理信息。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在開展老年人健康管理工作時，要將管理信息及時錄入健康檔案并上報，對篩檢出的高血壓和糖尿病通過全省信息年報系統(tǒng)統(tǒng)計上報各類管理數(shù)據(jù)和信息，提高老年人健康管理能力和水平。 四、服務(wù)流程 根 據(jù) 評 估 結(jié) 果進 行 分 類 處 理預 約 ：轄 區(qū) 內(nèi) 6 5歲 及 以 上常 住 居 民1 . 進 行 體 格 檢 查 詢 問 慢 性 疾 病 常 見 癥 狀 健 康 狀 態(tài) 自 評 生 活 自 理 能 力 評 估 測 量 身 高 、 體 重 、 血 壓等 口 腔 、 視 力 、 聽 力 和 活動 能 力 的 粗 測 判 斷2 . 輔 助 檢 查 。 檢 測 血 常規(guī) 、 尿 常 規(guī) 、 空 腹 血 糖 、心 電 圖 、 肝 功 能 、 腎 功 能3 . 詢 問 生 活 方 式 和 健 康 狀況 吸 煙 、 飲 酒 、 體 育 鍛煉 、 飲 食 所 患 疾 病 治 療 情 況 目 前 用 藥 情 況既 往 確 診 高 血 壓或 糖 尿 病 等 疾 病存 在 危 險 因 素無 異 常 發(fā) 現(xiàn)納 入 相 應(yīng) 疾 病管 理進 行 有 針 對 性健 康 教 育 ， 定期 復 查1 . 告 知 健 康 體 檢結(jié) 果2 . 進 行 健 康 指 導 生 活 方 式 疫 苗 接 種 骨 質(zhì) 疏 松 預 防 預 防 意 外 傷 害3 . 告 知 下 次 健 康管 理 服 務(wù) 時 間 五、服務(wù)要求 （一）開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。 （二）加強與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。 （三）每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。 （四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年 人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導。 （五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。 （六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 六、組織實施 老年人健康管理服務(wù)工作是老年人健康管理和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，衛(wèi)生行政部門、疾病預防機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要高度重視，統(tǒng)籌安排，互相協(xié)調(diào)，整體推進。 （一）省衛(wèi)生廳負責基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理服務(wù)項目的組織、領(lǐng)導和管理，制定全省老年人健康管理服務(wù)工作績效考核標準，協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理項目的實施。全省綜合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核工作 按照《 2020 年中央補助重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)督導考核項目甘肅省實施方案》執(zhí)行，每年開展 1 次。 （二）省疾控中心負責對全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目老年人健康管理工作進行技術(shù)指導、督導檢查、專項考核，每項工作內(nèi)容每年至少獨立開展 1 次工作，覆蓋面達到 50％以上的市州和 30％以上的縣市區(qū)。每次督導、培訓、考核等都要有相應(yīng)的工作記錄，工作記錄內(nèi)容見附表。參與省衛(wèi)生廳組織的綜合性技術(shù)指導及督導檢查。 （三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照工作目標要求，保證各項工作任務(wù)的完成。以 轄區(qū)管理人口數(shù)為 1 萬人進行測算，公衛(wèi)補助經(jīng)費為 25 萬元。 65 歲以上老齡人口構(gòu)成比為 12%，每 1 萬人需要服務(wù) 1 萬 12%的老年人，主要內(nèi)容為對每位老年人每年進行一次健康體檢，健康體檢內(nèi)容見，要包含所有基本項目，同時開展老年人生活自理狀況評估。每位健康體檢和評估補助經(jīng)費 60 元。按健康體檢率達到 50%計算，每 1 萬人所需經(jīng)費為 1 萬12% 60 50%=36000 元，補助經(jīng)費總額大約占基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目補助經(jīng)費總額的15%。根據(jù)工作完成任務(wù)數(shù)和完成質(zhì)量經(jīng)過考核兌現(xiàn)經(jīng)費補助。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療 衛(wèi)生機構(gòu)要保障各級衛(wèi)生行政部門、各級專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)開展督導檢查、人員培訓、績效考核等工作的開展。 （四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導下，協(xié)助承擔轄區(qū)內(nèi)老年人健康管理保健服務(wù)任務(wù)，同時按工作任務(wù)完成數(shù)和工作質(zhì)量經(jīng)考核后約按 30%補助經(jīng)費考核兌現(xiàn)。 七、督導考核 （一）各級衛(wèi)生行政部門在考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)時，都將老年人健康管理服務(wù)項目納入重點衛(wèi)生工作年度目標任務(wù)，占工作任務(wù)一定比例的分值進行考核。 （二）各級衛(wèi)生部門和各專業(yè)機構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行績效考核時 ，重點考核老年人健康管理率、健康體檢表完整率、老年人生活自理能力評估表完成率等指標。 （三）各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要認真開展對每個人員的量化績效考核工作。要根據(jù)工作任務(wù)，進一步明確分工，分解任務(wù)，落實到人。要將服務(wù)對象的滿意度作為重點指標進行考核?？己私Y(jié)果要與機構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費支付相掛鉤，推行績效工資制，發(fā)揮考核的引導和激勵作用，提高工作人員工作積極性。 高血壓患者健康管理服務(wù)項目實施方案 為進一步推進國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，落實高血壓患者健康管理服務(wù)的工作內(nèi)容，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2020 年版）》和省衛(wèi)生廳、省財政廳、省人口計生委《甘肅省促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化項目實施辦法（試行）》（甘衛(wèi)辦發(fā)〔 2020〕 118 號）、省衛(wèi)生廳、省財政廳《關(guān)于進一步落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化責任及有效使用項目經(jīng)費的通知》（甘衛(wèi)婦社發(fā)〔 2020〕 354 號） ,制定本實施方案。 一、 項目目標 通過對確診的高血壓患者進行登記管理，每季度至少開展隨訪 1 次，每年至少隨訪 4次的服務(wù)。進行一般體格檢查、健康評估、行為調(diào)查及干預、用藥指導、健康教育等，降低高血壓患者的慢病危險因素水平，提高高血壓治療率和控制率水平。 到 2020 年底，高血壓患者健康管理率≥ 70%，高血壓患者規(guī)范化管理率≥ 40%，管理人群血壓控制率≥ 60%。 二、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上原發(fā)性高血壓患者。 三、 服務(wù)內(nèi)容 （一）省衛(wèi)生廳提出高血壓患者健康管理年度具體工作目標，開展年度督導及績效考核工作，督促各專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)開展對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)督導、培訓、專項考核等工作。各級衛(wèi)生部門開展本級相應(yīng)工作內(nèi)容。 （二）省疾控中心組織開展全省高血壓患者健康管理技術(shù)指導、督導檢 查、專項考核工作，提高高血壓患者健康服務(wù)水平。按照衛(wèi)生部《高血壓患者健康管理服務(wù)工作規(guī)范》和高血壓規(guī)范化管理等主要內(nèi)容，組織市、縣疾病預防控制機構(gòu)對從事高血壓患者健康管理人員的技術(shù)培訓，重點加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展高血壓患者健康管理服務(wù)的適宜技術(shù)培訓。市、縣級疾病預防控制機構(gòu)要開展相應(yīng)內(nèi)容的逐級培訓工作，縣級疾病預防控制機構(gòu)重點強化基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)知識與技能的培訓。 （三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生所）按照《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（ 2020 版）》，對轄區(qū)內(nèi)居住的高血壓患者進行高血壓患者 健康管理。 （ 1）對轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。 （ 2）對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥ 140mmHg 和（或）舒張壓≥ 90mmHg 的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日 3 次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診， 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。 (3)建議高危人群每半年至少測量 1 次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導。 對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少 4 次面對面的隨訪。 （ 1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥ 180mmHg 和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其它疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在 2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （ 2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 （ 3）測量體重、心率 ，計算體質(zhì)指數(shù)（ BMI）。 （ 4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。 （ 5）了解患者服藥情況。 （ 1）對血壓控制滿意（收縮壓 140 且舒張壓 90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。 （ 2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥ 140 mmHg 和（或）舒張壓≥ 90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物， 2 周內(nèi)隨訪。 （ 3） 對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院， 2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。